Немедленная герметизация дентина: протокол IDS перед непрямой реставрацией

Немедленная герметизация дентина — это обработка свежепрепарированной поверхности до оттиска и временной конструкции. Её задача отличается от обычного нанесения адгезива непосредственно перед фиксацией: защитить дентин во время промежуточного этапа и сохранить контролируемый субстрат. Результат зависит не только от первого нанесения, но и от толщины покрытия, временного цемента, очистки и окончательной посадки реставрации.

До препарирования определите витальность, исходную чувствительность, глубину поражения, состояние пульпы и возможность изоляции. После подготовки составьте карту открытого дентина и оставшейся эмали. Если значительная поверхность дентина будет находиться под временной конструкцией, герметизацию целесообразно включить в план сразу: позднее нанесение адгезива на загрязнённый временным цементом субстрат уже не является IDS.¹

IDS не служит прямым покрытием открытой пульпы и не устраняет пульпит. При экспозиции или подозрении на осложнение меняют диагностический и лечебный маршрут. В глубокой полости не следует снимать дополнительный здоровый дентин только ради «освежения» всей поверхности; сохраняют ткани и обеспечивают показанную защиту пульпы. Изолировать от крови и слюны нужно до адгезивного этапа, а не после появления блестящей плёнки.

Карта поверхности перед герметизацией

После препарирования не спешить наносить один материал на всё видимое поле. Отметить эмаль, свежий дентин, ранее отверждённый композит, глубокую зону и лечебную подкладку, если она потребовалась. На эмали решается задача протравливания, на свежем дентине — формирования связи, на старой смоле — очистки и репаративной подготовки. Эти участки могут находиться рядом, но слово IDS не делает их одинаковыми.

Проверить, соответствует ли оставшаяся форма будущей реставрации. Излишек герметизирующего материала в узкой борозде или внутреннем углу занимает цементный зазор и может изменить посадку. Напротив, слишком агрессивное раздувание на выпуклом участке способно оставить недостаточное покрытие. Визуальный блеск всей культи не подтверждает равномерность слоя: осматривают доступные переходы и границы отдельно.

Изоляция должна оставаться стабильной на протяжении PRIMER, BOND и композитного покрытия. Если кровь появляется на глубокой границе, сначала устранить источник. Нанесение IDS на чистый окклюзионный дентин при продолжающемся подтекании у проксимального края не решает проблему всего поля. Иногда нужен отдельный этап изменения доступа и границы до окончательного оттиска.

Полная инструкция CLEARFIL SE BOND2 Bottles,1561R982R-002,2015 года, прямо предусматривает герметизацию полостей перед непрямой реставрацией. Для этого в разделе A-7b указан дополнительный тонкий слой композита, например CLEARFIL MAJESTY ES Flow, с удалением неполимеризованной поверхности спиртом после отверждения. Ниже используется именно этот двухфлаконный маршрут; его не заменяют одним нанесением универсального праймера.²

1. Подготовить поле и средства. Примерить кофердам, открыть край, убрать мешающие остатки. Охлаждавшиеся компоненты SE BOND2 выдержать при комнатной температуре более 15 минут. Дозировать непосредственно перед применением и защищать от света; инструкция ограничивает использование после дозирования 3 минутами.
2. Раздельно оценить эмаль и дентин. Непрепарированную эмаль по IFU обрабатывают фосфорнокислотным гелем 10 секунд, промывают и высушивают. Для препарированной эмали такое дополнительное травление возможно по выбору оператора. На дентин не переносят автоматически экспозицию эмали: здесь работает самопротравливающий PRIMER.
3. Нанести PRIMER. Покрыть подготовленные стенки, выдержать 20 секунд без загрязнения. Затем обдувать мягким воздухом более 5 секунд, пока жидкость не перестанет двигаться. Не промывать: это удалило бы необходимый компонент.
4. Нанести BOND. Отдельной порцией покрыть стенки и сформировать равномерную плёнку мягким воздухом. Не оставлять озёр в углах, которые уменьшат пространство для реставрации. Для обычного синего LED 800–1400 мВт/см² IFU указывает 10 секунд; требуемый эффективный диапазон 400–515 нм, пик 450–480 нм. Большую поверхность делят на участки и экспонируют каждый.
5. Выполнить композитное покрытие. Нанести непрерывный слой CLEARFIL MAJESTY ES Flow на герметизируемую поверхность, не меняя согласованную границу и не создавая препятствующих посадке выступов. Числовую универсальную толщину «IDS» инструкция не задаёт; контролируют покрытие открытого дентина и сохранённое пространство по индексу/плану.
6. Отвердить покрытие. Для исходной версии MAJESTY ES Flow в официальной IFU 02/2013, оттенка A2, глубина отверждения до 2 мм:10 секунд при синем LED 1100–1400 мВт/см² или 20 секунд при 800–1000. Это таблица названной версии, не режим любой новой вариации High/Low/Universal. Убедиться, что свет достигает каждой части покрытия.³
7. Убрать поверхностный неполимеризованный слой. По разделу A-7b SE BOND2 использовать ватный шарик или марлю, смоченные спиртом. Осмотреть покрытие и края, удалить только мешающий избыток, не обнажая дентин. При дефекте выполнить адресное восстановление до оттиска.

Тонкое покрытие — функциональное требование, а не универсальное число 0,5 мм. Нужно закрыть дентин, сохранить место и не создать новую ступень. Проверка ключом или цифровым сравнением особенно полезна у тонких накладок: добавленный объём может быть значим относительно всей толщины конструкции. Если пришлось существенно изменить покрытие после сканирования, исходный файл уже не описывает ту же поверхность.

Устранение поверхностного неполимеризованного слоя перед аналоговым оттиском имеет другую цель, чем его сохранение между соседними свежими слоями прямого композита. Здесь на смолу будет действовать эластомер и временный материал. В обзоре описаны неполная полимеризация силикона и прилипание/разрыв полиэфира при отдельных сочетаниях. Поэтому чистый цифровой скан и дефектный эластомерный оттиск не являются взаимозаменяемыми результатами одной процедуры.¹

Если после снятия оттиска обнаружены липкие остатки, полости или разрыв у границы, не отправлять их как реальную культю. Очистить поверхность, проверить покрытие, исправить взаимодействие выбранных материалов и повторить запись. Цифровой путь устраняет химическое взаимодействие со слепочным эластомером, но не исправляет невидимую кровоточащую границу или нарушенную геометрию.

Временная конструкция должна сниматься без отрыва покрытия, сохранять контур, контакт и защиту края. Не использовать эвгенолсодержащие средства в описанном адгезивном маршруте. До временной фиксации проверить посадку и отсутствие неконтролируемого сцепления материала временной конструкции со смолой. Если снятие сопровождается отрывом покрытия, это техническая проблема, которую устраняют до окончательной цементировки, а не скрывают новым цементом.

Временный этап: четыре причины потери контроля

Обзор показывает, что и безэвгенольный временный материал может оставлять загрязнение. Поэтому «non-eugenol» не равно «очистка не требуется». Эвгенольные средства запрещены выбранным SE BOND2 маршрутом; положительные отдельные лабораторные результаты не отменяют этого ограничения. Разделитель и способ фиксации временной конструкции подбирают так, чтобы последующее удаление не уничтожало выполненную защиту.

После удаления временной конструкции сохраните изоляцию, полностью уберите временный цемент и осмотрите слой. Определите, где остался отверждённый композит, а где открылся дентин. Эти поверхности требуют разного обращения. Не наносите фосфорную кислоту на всё повторно только потому, что поверхность выглядит загрязнённой, и не снимайте весь защитный слой грубой абразией.

Реактивацию отверждённой смолы и подготовку реставрации согласуют с выбранной цементной системой до лечения. Для SE BOND2 применяют отдельный раздел E, описанный ниже; первый герметизирующий этап и окончательная фиксация различаются. После восстановления дефекта покрытия снова проверяют посадку.

Второе посещение: решение по сохранности покрытия

1. Покрытие целое, край чистый. Выполнить предусмотренную системой очистку/реактивацию отверждённой поверхности и подготовку реставрации. Оно не является свежей неотверждённой плёнкой.
2. Есть локально открытый дентин. Выяснить причину и восстановить его обработку подходящей ветвью адгезивной системы. Затем вновь проверить геометрию и посадку.
3. Остался временный цемент. Удалить его механически и очистить поверхность до дальнейшей химии. Нанесение кислоты поверх заметного цемента не заменяет удаления.
4. Реставрация не садится. Проверить внутреннее препятствие, контакт и изменённый объём IDS до цемента. Давление пальца и более толстый цемент не исправляют несоответствие.
5. Есть новая симптоматика. Уточнить пульпарное/апикальное состояние и нагрузку. Нельзя закончить фиксацию, считая защитный слой гарантией отсутствия пульпарной проблемы.

Для продолжения именно SE BOND2 раздел E различает материалы реставрации. Стеклокерамика получает обработку по своему IFU и силановую ветвь; металл/оксидная керамика — предусмотренную абразию и PRIMER. На зубе — своя 20-секундная обработка PRIMER и смесь BOND с DC Activator, по одной капле. Само наличие IDS не разрешает пропустить нужную химическую активацию. Цемент выбирают совместимый с этой ветвью; при выборе другой системы не смешивают её праймер с произвольным активатором.²

На рисунке 1 нижний первый моляр имел глубокий медиально-окклюзионный дефект и признаки необратимого пульпита. Последовательно видны изоляция, удаление кариеса, эндодонтический доступ, обработка/обтурация, герметично адаптированная матрица и поднятый край. Только затем сформирована непрямая реставрация. Здесь IDS не заменял эндодонтию и не был попыткой закрыть воспалённую пульпу адгезивом.⁷

В серии авторы использовали Clearfil SE Bond для IDS, силиконовый оттиск, разделение поверхности перед временной конструкцией и окончательную фиксацию через неделю другой согласованной цепочкой. Их сочетанный клинический маршрут не является фотографией нашей SE BOND2/MAJESTY последовательности. Основная практическая связь — окончательная геометрия должна учитывать уже выполненное покрытие, а временный этап не должен его повреждать.

В исследовании 28 зубов 25 пациентов 24 зуба были эндодонтически лечены, только 4 имели витальную пульпу. Средний срок 25,4 месяца, диапазон 12–47. Поэтому удовлетворительное состояние четырёх витальных зубов нельзя превратить в точную частоту профилактики чувствительности у всех пациентов. Объединённый результат поднятия края, эндодонтии, IDS и непрямой реставрации также не выделяет самостоятельный эффект герметизации.

Три разные задачи контроля боли

Исходную боль регистрируют до препарирования, чтобы не приписывать её временному этапу. Новую кратковременную температурную чувствительность оценивают по провокации и длительности, а также по целостности покрытия и временной конструкции. Самопроизвольная или нарастающая боль, болезненность при перкуссии и изменение функции требуют самостоятельной диагностики; слово «герметизировано» не исключает пульпарную или апикальную проблему.

Если чувствительность появилась после снятия временной конструкции, проверить не только сам зуб, но и возможное повреждение слоя при удалении. Если возникла после окончательной фиксации, дополнительно оценить окклюзию, край и цемент. Эти временные связи помогают сузить причину, но не доказывают её автоматически. Беспричинная замена всей реставрации и простое ожидание без повторной оценки одинаково плохо используют информацию. Сохранённая исходная запись позволяет выбрать адресное действие.

В лабораторном исследовании 24 третьих моляров сравнивали All-Bond Universal при IDS/DDS и разных режимах травления; часть образцов подвергли 10000 термоциклов. Сила связи зависела от герметизации, адгезивной стратегии и старения. График показывает результат конкретной цепочки материалов; значение в МПа нельзя пересчитать в дополнительные годы службы коронки.⁴

Клиническое РКИ 30 пациентов с 60 частичными литийдисиликатными реставрациями моляров через 3 года дало общую выживаемость 98,3% и успех 85%; значимого различия IDS/DDS не было. Поэтому лабораторное преимущество не позволяет обещать обязательное снижение числа клинических неудач у любого пациента.⁵ В перспективном наблюдении 384 керамических виниров у 104 пациентов при значительном обнажении дентина выживаемость с IDS была 96,4% против 81,8%. Это иная клиническая ситуация; неодинаковый субстрат и отсутствие рандомизации не позволяют подменить этим числом результат РКИ моляров.⁶

На контроле фиксируют чувствительность, ретенцию, краевой дефект, контакт и кариес раздельно. В клинической серии ElMaaita герметизация сочеталась с поднятием глубокой границы и другими этапами; результат такой комбинации не доказывает самостоятельный эффект IDS. Сохраняйте в карте применённые материалы, дату герметизации, оттиск после покрытия, временный цемент и способ очистки: именно эти сведения нужны для разбора осложнения.⁷

1. Samartzi Theodora-Kalliopi; Papalexopoulos Dimokritos; Sarafianou Aspasia; Kourtis Stefanos. Immediate Dentin Sealing: A Literature Review Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry 13:233–256 2021. Источник. DOI.
2. Kuraray Noritake Dental. CLEARFIL SE BOND2 Bottles. Instructions for Use.1561R982R-002(KA)-140415. 2015. Источник.
3. Kuraray Noritake Dental. CLEARFIL MAJESTY ES Flow. Instructions for Use.02/2013. 2013. Источник.
4. Kimyai Soodabeh; Bahari Mahmoud; Abed-Kahnamouei Mahdi; Ebrahimi-Chaharom Mohammad-Esmaeel; Asl-Oskouei Mahdi-Hoseini. Effect of different application strategies of universal adhesive used for immediate and delayed dentin sealing on the microtensile bond strength of self-adhesive resin cement to dentin with and without aging Journal of Clinical and Experimental Dentistry 15(3): e210–e216 2023. Источник. DOI.
5. van den Breemer C R G; Cune M S; Özcan M; Naves L Z; Kerdijk W; Gresnigt M M M. Randomized clinical trial on the survival of lithium disilicate posterior partial restorations bonded using immediate or delayed dentin sealing after 3 years of function. Journal of dentistry 85:1-10 2019. Источник. DOI.
6. Gresnigt Marco M M; Cune Marco S; Schuitemaker Julia; van der Made Stephan A M; Meisberger Eric W; Magne Pascal; Özcan Mutlu. Performance of ceramic laminate veneers with immediate dentine sealing: An 11 year prospective clinical trial. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 35(7):1042-1052 2019. Источник. DOI.
7. El-Ma’aita Ahmad M.; Radwan Heba; Al-Rabab’ah Mohammad A.. Deep Margin Elevation – A Retrospective Clinical Study The Journal of Adhesive Dentistry 26: b5199089 2024. Источник. DOI.