Высокий риск кариеса у взрослого: как составить работающий профилактический план

У взрослого с новыми поражениями профилактический план должен объяснять, где и почему сохраняется активная болезнь, что пациент изменит дома, какое профессиональное вмешательство нужно каждой поверхности и по каким признакам будет оценён результат. Одно назначение «паста с фтором и гигиена раз в полгода» не решает проблему сниженного слюноотделения, частых сахаров или недоступного для очистки края.

Разделите прошлый опыт кариеса и текущую активность. Запишите новые и прогрессирующие поражения, их локализацию, полости, свежие реставрации по поводу кариеса, обнажённые корни и дефекты краёв. Пломба показывает перенесённую утрату тканей, но не доказывает сегодняшнюю активность; для конкретного очага нужны признаки поверхности и динамика. Осмотрите биофильм до очистки, затем чистые зубы влажными и высушенными. Прикрытые контактом поверхности оценивают с клинически обоснованной рентгенографией.^{1, 2}

Попросите пациента описать обычный день питания и питья: сладкий кофе по глотку, леденцы от сухости, подслащённые лекарства и перекусы могут создавать частые эпизоды сахара при внешне умеренном общем количестве. Уточните ночные привычки, сухость во рту, дыхание ртом, лекарственную нагрузку, лучевую терапию в анамнезе, ограничения моторики и финансовую доступность средств. Лекарства самостоятельно не отменяют: обсуждают с лечащим врачом возможность альтернативы, включая несахарную форму.

Для каждой активной поверхности определите очищаемость и целостность. Подходящие некавитированные фиссуры можно герметизировать; определённые проксимальные поражения — вести неоперативно или микроинвазивно. Полость, которую невозможно очищать, нарушение функции, удержание пищи и глубокое поражение требуют отдельного восстановительного решения. ADA2018 рассматривает 5000ppm F как приоритетный неоперативный вариант при корневом кариесе, но наличие этого назначения не отменяет показанную реставрацию недоступной полости.⁶

Исправьте нависающий край или форму, не позволяющую провести межзубное средство; локальный ремонт может быть предпочтительнее замены всей удовлетворительной реставрации. Изменение условий очистки часто важнее повторной одинаковой беседы. Применение SDF обсуждают отдельно, включая чёрное окрашивание и согласие пациента, а не включают скрыто в стандартную «реминерализующую обработку».

Категория риска помогает выбрать интенсивность профилактики, но не отвечает, что делать с конкретным дефектом. На одном зубе может быть некавитированное матовое пятно, на другом — мягкая корневая полость, на третьем — твёрдое тёмное стабильное поражение. Общая паста не делает поверхности одинаковыми. Для каждой записывают стадию, активность, очищаемость и цель: остановка, герметизация, инфильтрация либо восстановление формы.

Начальная очищаемая поверхность без потери функции может быть объектом неоперативного ведения с повторной оценкой. Кавитация меняет решение, если её нельзя ежедневно очищать, она задерживает пищу или нарушает прочность. При корневом кариесе тёмная поверхность может быть твёрдой, а относительно светлая — мягкой и активной. Поэтому сравнивают текстуру, биофильм, доступ и динамику, не назначая препарирование только из-за коричневого оттенка.^{2, 6}

Контактная поверхность требует отдельного внимания. Доступная вестибулярная часть может выглядеть удовлетворительно при прогрессирующем проксимальном очаге. Рентгенография нужна, когда её результат изменит решение и есть клиническое обоснование; она не обязательна на каждом профилактическом посещении. Для повторных снимков важны сопоставимые проекция и качество: более тёмная зона на иной экспозиции сама по себе не доказывает прогрессирование.

Базовая рекомендация DBOH2025 для взрослого — чистить минимум дважды в день, перед сном и ещё один раз, пастой 1350–1500ppm фтора; после чистки сплюнуть, не разбавлять оставшийся фтор обильным полосканием. Объясните пациенту, где стоят ppm F и действующее вещество:5% NaF и 5000ppm F не одно и то же. Для риска важны и концентрация, и регулярное попадание пасты на уязвимые поверхности.³

При очевидном активном коронковом или корневом кариесе то же руководство предлагает рассмотреть 2800 или 5000ppm F до стабилизации болезни и снижения риска. Это клиническое основание для выбора высокофтористого средства, а не автоматическое назначение каждому обладателю нескольких пломб. Учитывают возраст, способность сплёвывать, суммарные источники фтора, противопоказания и доступную зарегистрированную форму.

Конкретный пример — британская инструкция Duraphat5000ppm, редакция July2022: с 16 лет, полоска пасты 2 см, трижды в день после еды, чистить приблизительно 3 минуты, сплюнуть, не глотать. Именно эта инструкция отличается от исследовательского двукратного режима и от базовой рекомендации для обычной пасты; в назначении выбирают один согласованный маршрут. Препарат и правовые условия другой страны не представляют как российскую норму. Проверяют местную инструкцию и предупреждения о других фтористых средствах.⁴

Ополаскиватель 0,05% NaF,230ppm F, DBOH рассматривает как дополнительный вариант, в другое время относительно чистки. Его не добавляют механически к уже назначенной высокофтористой пасте вопреки инструкции конкретного препарата. Если пациент не может безопасно сплёвывать, план меняют, привлекая помощника и выбирая подходящую форму ухода.³

Попросите принести пасту или показать упаковку, назвать расход и время чистки. Проверьте содержание фтора, а не слово «защита» на лицевой стороне. Уточните, не заменяется ли вечерняя чистка ополаскивателем и не смывается ли паста сразу большим количеством воды. При ограниченной ловкости попросите показать очистку уязвимой области: совет «чистить лучше» не выявляет механического препятствия.

Выберите одну-две выполнимые перемены до следующего осмотра. Например, перенос сладкого напитка к основному приёму пищи и доступное средство для проксимальной зоны имеют проверяемый результат. Если человек работает сменами, вечерняя чистка привязывается к фактическому сну. При помощи родственника согласовать, кто выполняет уход и как поступать при невозможности сплёвывания. Высокая концентрация не компенсирует препарат, который не используется или небезопасно проглатывается.^{1, 9}

При сухости уточнить ночные пробуждения, потребность запивать сухую пищу, липкость слизистой и привычку постоянно сосать леденец. Симптом и сниженное слюноотделение не всегда совпадают; обследование причин помогает выбрать поддержку. Назначившему потенциально влияющий препарат врачу передают конкретный вопрос о возможной альтернативе, а не просьбу отменить лечение. Сахарные леденцы и частые кислые напитки могут усиливать проблему, которую пациент пытается облегчить.

До лечения проверьте, способен ли пациент дотянуться до поражения при привычном открывании рта. Ретенционный край съёмного протеза, болезненная слизистая или нависающая пломба могут делать технику практически невыполнимой. Тогда нужны коррекция препятствия и повторная демонстрация. Согласие с рекомендацией не доказывает её выполнимость; полезный результат обучения — пациент сам показывает доступ к выбранной поверхности.

5000ppm F означает количество иона фтора:5000 частей на миллион, то есть 0,5%F. У конкретного Duraphat это соответствует 1,1%NaF;5%NaF в лаке — другая концентрация и лекарственная форма. Указание «паста пять процентов» без вещества недопустимо. Для лака нужны ещё объём и способ нанесения: процент сам по себе не определяет полученную дозу.

У выбранного британского Duraphat 5000 предупреждение конкретнее общей рекомендации: его PIL предписывает избегать одновременных фтористых таблеток, капель, жевательной резинки, гелей и лаков, а также фторированной воды и соли, и предварительно оценить суммарное поступление. Поэтому описанные ниже варианты пасты и профессионального лака не составляют автоматическое единое назначение.⁴

Не складывайте автоматически пасту 5000ppm, ежедневный ополаскиватель, концентрированный гель и лак. Проверить показание каждого, инструкцию, способность сплёвывать и суммарный маршрут. Если инструкция пасты ограничивает другие источники, общая рекомендация о пользе фтора не отменяет это условие. Замена средства требует сверки: лаки с одинаковой концентрацией NaF могут различаться носителем, аллергенами и указаниями после нанесения.

DBOH подчёркивает пересмотр высокофтористой пасты по сохраняющейся восприимчивости. Сухость после лучевой терапии или постоянная потребность в помощи могут означать длительный риск; при исправленных факторах и стабилизации интенсивность может уменьшиться. Смена режима опирается на осмотр, а не только на окончание тюбика.⁹

Для пациента с повышенным риском DBOH рекомендует профессиональный фтористый лак дважды в год. Когда выбран Duraphat50 мг/мл, речь о 50 мг NaF в 1 мл, эквивалентных 22,6 мг фтора:5% NaF и 2,26% F. Эта разница принципиальна для чтения концентраций. Ниже — пример по официальной французской характеристике препарата, проверенной в действующей государственной базе; он не заменяет инструкцию доступной в клинике упаковки.^{3, 5}

1. Проверить противопоказания: гиперчувствительность к компонентам и канифоли, язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма. Учитывать предупреждение о латексе в упаковке и ароматизаторах; не наносить на всю дугу натощак. Согласно этой же характеристике, применение при беременности и грудном вскармливании не рекомендовано из-за содержания этанола.
2. Удалить избыток налёта, изолировать от слюны и высушить зубы. Тонким слоем кистью, зондом или тампоном покрыть восприимчивые участки, не создавать толстый резервуар материала на слизистой.
3. Для постоянного прикуса максимальный объём одного нанесения — до 0,75 мл, эквивалент 16,95 мг фтора. Это верхняя граница, а не обязательный расход каждому взрослому.
4. Дать точные инструкции:4 часа не чистить зубы и не жевать пищу. В день обработки не применять другие высококонцентрированные фтористые гели; согласовать домашние средства с инструкцией. Обычный профилактический повтор в характеристике препарата — через 6 месяцев, при необходимости через 3 месяца.

Если выбран другой лак, указанные противопоказания, объём и ограничения после нанесения проверяют заново. Рекомендация «лак» не позволяет переносить инструкцию Duraphat на все водные или смолистые составы.

В многоцентровом РКИ 135 взрослых с корневым кариесом распределили между пастами 5000 и 1350 ppm F. Исследовательский режим — двукратная чистка по две минуты — отличается от приведённой британской инструкции. Ниже результаты на уровне пациента, а не независимый анализ каждой поверхности.⁷

Это баллы поверхности:1 — твёрдая,2 — твёрдая/кожистая,3 — кожистая,4 — кожистая с локальным размягчением,5 — мягкая. Анализ выполнен на уровне пациента: несколько поражений усредняли, а не считали каждую поверхность независимым человеком. Рандомизированы 135 человек с 318 поражениями; после потерь в анализе 130 человек с 304 поражениями.304 поверхности не равны 304 участникам.⁷

Обе группы получили профессиональную очистку и обучение; выдавались одинаковые мягкие щётки. Улучшение обеих групп нельзя целиком приписать концентрации. На 3 месяцах значимого межгруппового отличия не было; разница на 6 месяцах не означает, что каждое поражение стало твёрдым. Пациентов с текущей лучевой терапией и активным коронковым кариесом исключали: прямой прогноз этим группам работа не даёт.

Другие пасты и ополаскиватели запретили, неиспользованные средства собирали на контролях. В практике аналогом является проверка фактического режима, а не воспроизведение исследовательского расхода вопреки текущей инструкции. Таблица не измеряет необходимость будущих пломб, риск пульпита или эффект на любой тип кариеса.

Измерен клинический балл твёрдости уже существующих поражений, а не предотвращение всех коронковых полостей и не срок службы пломб. Набрали меньше запланированного числа, исследование было односторонне ослеплённым, а формирование последовательности связано с производителем. Это аргумент в пользу обоснованной фтористой терапии, а не обещание полной защиты при неизменившейся диете и сухости.

1. Исходный приём. Определить поражения и факторы, устранить препятствия для очистки, выбрать домашний и локальный маршрут. Выдать назначение с названием, концентрацией, частотой, сроком пересмотра и связью при непереносимости.
2. Контроль выполнения. До профессиональной очистки посмотреть биофильм, попросить показать технику, сверить препарат и питание. При прогрессировании проверить диагноз, выполнимость и необходимость локального вмешательства.
3. Контроль активности. Сравнить те же поверхности, твёрдость, очищаемость, новые дефекты и симптомы. Твёрдый доступный очаг поддерживать; при недоступной прогрессирующей полости профилактика не должна откладывать восстановление.
4. Пересмотр интенсивности. Продлить усиленную защиту при сохраняющемся риске либо снизить после стабилизации. Согласовать следующий интервал по наблюдаемой болезни и возможностям пациента.

DBOH даёт взрослым общий диапазон осмотров 3–24 месяца, сокращая его при повышенном риске. Это рамка регулярной оценки, а не ожидание при боли, сломанной временной реставрации или новом дефекте. Частота лака не заменяет частоту осмотров. Доказательная таблица DBOH указывает, что часть взрослых рекомендаций экстраполирована из детских и подростковых данных; это учитывают при обсуждении ожидаемого эффекта.^{3, 10}

Если болезнь продолжает прогрессировать, не ограничиваться упрёком в плохой гигиене. Возможны нераспознанная сухость, механическая недоступность, неподходящая лекарственная форма, фактическая нехватка средств или неверно оценённая активность. Выяснение причины меняет следующий шаг. Напротив, одиночное стабильное поражение на фоне улучшения остальных поверхностей не обязательно означает неэффективность всей программы: нужно повторно оценить именно локальные условия.

Согласуйте срок повторной оценки по активности и способности выполнять план; у пациента с активной болезнью он короче обычного стабильного интервала. На повторном визите проверяйте конкретные поверхности, новый кариес, доступ к гигиене, реальное применение средств и изменённые пищевые эпизоды. Если поражение прогрессирует, выясните причину невыполнения или неэффективности, проверьте диагноз и при необходимости смените локальный метод лечения. Отсутствие боли не является доказательством остановки процесса, а уменьшение риска требует клинических признаков, после которых можно обоснованно снизить интенсивность профилактики.

1. Department of Health and Social Care; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland; NHS England. Delivering Better Oral Health. Chapter4:dental caries. Updated10September2025. 2025. Источник.
2. Neuhaus Klaus W.; Kühnisch Jan; Banerjee Avijit; Martignon Stefania; Ricketts David; Schwendicke Falk; van der Veen Monique H.; Doméjean Sophie; Fontana Margherita; Lussi Adrian; Jablonski-Momeni Anahita; Mendes Fausto Medeiros; Douglas Gail; Schmalz Gottfried; Campus Guglielmo; Aps Johan; Horner Keith; Opdam Niek; Huysmans Marie-Charlotte; Splieth Christian H.. Organization for Caries Research-European Federation of Conservative Dentistry Consensus Report on Clinical Recommendations for Caries Diagnosis Paper II: Caries Lesion Activity and Progression Assessment Caries Research 58(5):511–520 2024. Источник. DOI.
3. Department of Health and Social Care; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland; NHS England. Delivering Better Oral Health. Chapter2:summary guidance tables for dental teams. Updated10September2025. 2025. Источник.
4. Colgate-Palmolive (UK) Limited. Duraphat5000ppm Fluoride Toothpaste. Package Leaflet. RevisedJuly2022. 2022. Источник.
5. Ministère chargé de la Santé; Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé; Colgate Palmolive. DURAPHAT50mg/ml,suspension dentaire. Résumé des caractéristiques du produit. Base de données publique des médicaments. дата обращения 26.10.2026. Источник.
6. American Dental Association. Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Nonrestorative Treatments for Carious Lesions. Permanent Teeth Chairside Guide. 2018. Источник.
7. Srinivasan Murali; Schimmel Martin; Riesen Martine; Ilgner Alexander; Wicht Michael J; Warncke Michael; Ellwood Roger P; Nitschke Ina; Müller Frauke; Noack Michael J. High-fluoride toothpaste: a multicenter randomized controlled trial in adults Community Dentistry and Oral Epidemiology 42(4):333–340 2014. Источник. DOI.
8. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; Burgess John; Peschke Arnd; Heintze Siegward D.; Kühnisch Jan. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations 27(6):2573–2592 2022. Источник. DOI.
9. Department of Health and Social Care; NHS England; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland. Delivering Better Oral Health. Chapter9:fluoride. Updated10September2025. 2025. Источник.
10. Department of Health and Social Care; NHS England; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland. Delivering Better Oral Health. Chapter13:evidence base for recommendations in the summary guidance tables. 2025. Источник.