Пациент на антикоагулянтах: как спланировать стоматологическое вмешательство

Безопасный план у пациента на антикоагулянте начинается с точного названия, режима и показания препарата, затем — с оценки размера предполагаемой раны. Автоматическая отмена «разжижающего кровь» на несколько дней может создать тромботический риск, не обеспечив надёжный местный гемостаз. Основные решения: можно ли лечить без изменения терапии, нужна ли отсрочка одной дозы, как остановить кровотечение и когда пациент возобновит обычный режим.

Запишите действующее вещество, дозу, кратность, время последнего и следующего приёма, причину назначения, длительность курса и контакт назначившего врача. Уточните перенесённые кровотечения, болезни почек/печени, тромбоцитопению, сопутствующие антиагреганты, НПВП и безрецептурные средства. Варфарин, апиксабан и профилактический эноксапарин нельзя объединять одной памяткой «отменить утром».¹

Выясните особые условия: недавний тромбоз/эмболия, подготовка к кардиоверсии, механический клапан, коронарный стент, сочетание антикоагулянта с антиагрегантом. SDCEP прямо указывает не прерывать терапию без прямого письменного указания кардиолога при металлическом клапане, коронарном стенте, тромбоэмболии лёгочной артерии/тромбозе глубоких вен за последние три месяца и при антикоагуляции для кардиоверсии. Это исключения из обычного кабинетного решения о дозе. Если препарат назначен ограниченным курсом, неотложность стоматологической операции сопоставляют с возможностью перенести плановое вмешательство до завершения курса.¹

SDCEP 2022 относит простое удаление 1–3 зубов с ограниченной раной к низкому риску послеоперационных осложнений. Сложное удаление, соседние удаления с большой раной, более трёх зубов за раз, лоскутные операции и имплантация — к более высокому. Протяжённость и инвазивность имеют значение: три соседних больших лунки могут требовать иной оценки, чем три малых несмежных участка. Поэтапное лечение уменьшает объём одномоментной раны.¹

Наддесневая реставрация или слепок обычно не требуют вмешательства в антикоагулянтную схему. Для обработки поверхности корней, поддесневого края и биопсии оценка зависит от зоны и вероятности кровотечения. Изолированное небольшое кровотечение из борозды не равно опасному послеоперационному осложнению; цель — не добиться отсутствия любой капли крови ценой отмены жизненно важной терапии.

Аспирин в профилактической сердечно-сосудистой схеме нельзя автоматически отменять как ненужное обезболивающее. SDCEP рекомендует при одиночной или двойной антиагрегантной терапии проводить стоматологическое лечение без её прекращения. У аспирина отдельно и у клопидогрела/тикагрелора/прасугрела, особенно в сочетании, отличаются ожидаемая длительность кровоточивости и требования к гемостазу. При другой одиночной или двойной антиагрегантной схеме кровотечение может продолжаться до часа: ограничивают начальную зону и предусматривают время на её контроль.¹

Практический пример из руководства — начать с одного удаления либо обработки поверхности корней трёх зубов, оценить кровоточивость и лишь затем решать, продолжать ли. При более высоком риске предпочтительно разнести объём на посещения; швы и заполнение лунки рассматривают особенно тщательно. У пациента с антикоагулянтом плюс антиагрегантом требуется связь с назначившим врачом: эта комбинация не тождественна двум антиагрегантам и часто отражает более сложное сердечно-сосудистое состояние.¹

Для низкой профилактической дозы низкомолекулярного гепарина SDCEP предусматривает лечение без перерыва с местными мерами. Для лечебной дозы либо неясного режима сначала получают сведения назначившего специалиста. Слово «один укол» не устанавливает профилактический уровень: нужны название, концентрация, объём и кратность, иногда масса тела и функция почек. Превращать все инъекционные препараты в схему варфарина с проверкой INR неправильно.

По SDCEP при INR<4 лечение проводят без прекращения варфарина с местным гемостазом. Для вмешательства с вероятным кровотечением INR проверяют предпочтительно не более чем за 24 часа; при действительно стабильном режиме допустим результат не старше 72 часов. Стабильность в руководстве означает отсутствие необходимости еженедельного контроля и значений выше 4 за последние два месяца. Новый антибиотик, ухудшение здоровья или другое подозрение на изменение эффекта делают старый «стабильный» результат менее убедительным.¹

При INR≥4 плановое инвазивное лечение откладывают и организуют коррекцию через назначившего врача; срочный случай направляют туда, где доступно соответствующее ведение. Стоматолог не должен самостоятельно уменьшать поддерживающую дозу варфарина или назначать «мост» гепарином для простого удаления. INR не подходит для количественной оценки действия DOAC: нормальное значение не доказывает отсутствие апиксабана или ривароксабана.

Для низкого риска SDCEP рекомендует продолжать DOAC без пропуска/отсрочки. Вмешательство планируют рано днём, чтобы оставалось время на наблюдение и повторный гемостаз. Для более высокого риска рекомендация условная, уверенность доказательств очень низкая: пропустить либо отложить именно утреннюю дозу, как показано ниже, а не прекращать всё лечение на несколько суток.¹

Отсчёт четырёх часов идёт от остановки кровотечения, а не от начала анестезии или выхода из кабинета. Пациенту выдают время письменно. Если утром доза уже принята и требуется срочная более травматичная операция, при возможности вмешательство переносят на более позднее время того же дня; дальнейший план зависит от неотложности и факторов пациента. Последующие дозы без причины не пропускают.¹

Схема таблицы не охватывает автоматически тяжёлую почечную недостаточность, нестандартную кратность, начальную усиленную терапию острого тромбоза или сочетание препаратов. При инъекционных антикоагулянтах сначала различают профилактическую и лечебную дозу; для лечебной или неясной схемы SDCEP предусматривает консультацию. Это конкретные причины согласования, а не требование получать разрешение кардиолога перед каждой пломбой.

Для вмешательства более высокого риска полезно проговорить расчёт времени на конкретных часах. Это учебные примеры, не истории пациентов. Если пациент обычно принимает апиксабан в 08:00 и 20:00, утреннюю дозу по указанной схеме пропускают; при достигнутом гемостазе в 11:00 обычная вечерняя в 20:00 удовлетворяет интервалу не менее четырёх часов. Если кровотечение остановлено лишь в 18:00, доза в 20:00 этому условию не соответствует: следующую дозу планируют не раньше 22:00 и записывают изменённое время. Не следует выдавать памятку «вечером как обычно», не проверив этот интервал.¹

У принимающего ривароксабан утром доза откладывается до разрешённого времени после гемостаза; у принимающего его вечером исходно нет утренней дозы, которую нужно было бы пропустить. При этом вечерний приём также подчиняется интервалу. Не удваивают следующую дозу для компенсации. Если гемостаз не достигнут или состояние требует медицинского перевода, план приёма согласуют с принимающей командой, а не оставляют человеку самостоятельно решать между кровотечением и пропуском.

Американская стоматологическая ассоциация также подчёркивает, что большинству пациентов не требуется рутинная отмена, а изменения при повышенном индивидуальном риске согласуют с врачом. Это поддерживает общий принцип, но не заменяет более детальную классификацию стоматологической раны SDCEP. Нельзя взять из одного документа широкую категорию «имплантация», из другого удобный интервал и получить новую непроверенную схему.⁴

Должны быть марля, подходящий местный гемостатик, шовный набор и возможность повторной обработки раны. После атравматичного удаления осматривают лунку, устраняют доступную локальную причину кровотечения, размещают выбранный гемостатический материал и при необходимости фиксируют его/края швами. Пациент уходит только после подтверждённого гемостаза. Большой объём тампона не заменяет правильную посадку и компрессию.¹

Местную анестезию вводят с аспирационной пробой; SDCEP указывает вазоконстриктор, если он не противопоказан, и предпочитает доступные альтернативы регионарным блокадам. Сам антикоагулянт не требует автоматически оставить пациента без адекватного обезболивания. Во время операции оценивают реальную доступность источника крови: кровоточащая мягкая ткань, сосуд в лунке и травма края требуют разных действий. При недостигнутом гемостазе не переходят к следующему удалению только потому, что оно было включено в первоначальный план.¹

Пример стандартизированного исследования DENTST: во все лунки помещали окисленную целлюлозу Surgicel, накладывали швы 3-0 chromic gut и давали прикусить марлю минимум 30 минут. При продолжающемся кровотечении через 60 минут использовали марлю с 5%TXA. Это описанный исследовательский комплекс, а не обязательный выбор именно такой нити и препарата для каждого пациента.²

В проспективной DENTST 86 пациентов на DOAC перенесли 145 удалений,21 пациент на варфарине —50. Препараты продолжали; крупных кровотечений не было. Малые вместе с клинически значимыми некрупными отмечены у 36%и 43%; OR 0,75,95%ДИ 0,29–1,98. Это широкий интервал небольшой нерандомизированной когорты, а не доказательство идентичной безопасности.²

Не включали тяжёлое снижение почечной функции, двойную антиагрегантную терапию, хирургическое удаление зубов мудрости и четыре или более смежных удаления. Поэтому вывод авторов о возможности продолжения нельзя расширять на любую большую операцию или противопоставлять дифференцированному SDCEP плану. Кроме того, результат получен при активном местном гемостазе и контрольных контактах, а не при отправке пациента домой с открытой кровоточащей лункой.

В исследовании Johansson2025 авторы первоначально выполнили вмешательства 216 пациентам; окончательная популяция включала 210 —154 на DOAC и 56 наварфарине,354 удалённых зуба. В аннотации фигурируют 160 пациентов DOAC, поэтому для описания анализа использован полный Results. Для любого послеоперационного кровотечения данные были доступны только у 121 и 46 соответственно:33/121(27%) и 17/46(37%). Скорректированное OR0,66 с 95%ДИ 0,28–1,57 не доказывает более низкий риск DOAC.⁵

Включали пациентов DOAC с eGFR>30 мл/мин/1,73 м² и варфарином с INR≤3,1. Применяли местные гемостатики, швы и компрессию марлей с TXA; многие удаления были хирургическими. Существенная граница переноса: сочетавшим антикоагулянт с антиагрегантом в исследовании прекращали антиагрегант за семь дней до и на семь дней после. Этот авторский режим не воспроизводит современное индивидуальное ведение комбинаций и здесь не предлагается пациентам. Когорта поддерживает возможность лечения при продолжении DOAC в отобранных условиях, но не разрешение отменить другой компонент схемы.⁵

Izzetti2024 наблюдали 49 пациентов и 136 удалений;33 человека прекращали DOAC перед операцией, но все участники воздерживались от него не менее 24 часов после. Решение не было рандомизированным; часть пациентов пропустила препарат самостоятельно. Поэтому эту работу нельзя назвать сравнением полностью непрерывного приёма с отменой. Лоскут, остеотомия и объём более трёх удалений ассоциировались с кровоточивостью, а пригодность конкретного интервала из неё не следует. Отдельные числа эпизодов внутри публикации несогласованы; они здесь не используются для вычисления нового риска.⁶

В EXTRACT-NOAC рандомизировали 222 пациента; в анализ вошли 106 с TXA и 112 с плацебо. Применяли 10%раствор,10 мл на минуту перед удалением, затем трижды в сутки три дня начиная со следующего дня; раствор сплёвывали. В исследовании меняли приём DOAC по собственному протоколу, поэтому этот режим не переносится вместо текущей таблицы SDCEP.³

Основной исход — хотя бы одно кровотечение за семь дней — не улучшился значимо:28/106(26,4%)против 32/112(28,6%). Всего событий было 46 против 85; отсроченных —11 против 36. Последние результаты относятся к числу эпизодов, часть анализов вторичная; исследование досрочно не возобновили после анализа бесперспективности на фоне COVID-19. Нельзя рекламировать TXA как средство, предотвращающее любое кровотечение.³

SDCEP не предлагает рутинно назначать TXA стоматологам первичного звена в условиях NHS: средство не выпускается там как стандартный ополаскиватель, требуется приготовление и применение вне лицензированной формы; преимуществ над правильно выполненными другими местными мерами недостаточно для такого назначения. Это организационный контекст Шотландии, а не российский запрет и не доказательство неэффективности. При наличии назначенного медицинским специалистом TXA его рассматривают как дополнение; концентрации 5% и 10% из разных исследований не взаимозаменяют без точного рецептурного процесса.¹

Укажите, когда возобновить препарат, как прижать марлю к ране и куда обращаться при продолжающемся/повторном кровотечении. Неэффективная местная компрессия, активное наполнение рта кровью или общее ухудшение требуют повторной оценки, а не самостоятельной многодневной отмены. Проверьте доступность помощи вечером и время дороги пациента. При выписке нужен достигнутый гемостаз и понятный контакт, а не только подпись об информировании.

В специальной памятке SDCEP2022 при повторном кровотечении рекомендована непрерывная компрессия чистой влажной марлей/тканью 30 минут, затем контакт со стоматологом, если она не помогла. Пациент должен показать, куда он положит тампон: между щеками и зубами без давления на рану нужного действия не будет. Тампон не вынимают каждые несколько секунд для проверки. При активном наполнении рта кровью, нарушении дыхания, слабости или обмороке не ждут окончания домашнего таймера — требуется экстренная помощь.⁷

Сохраняют сгусток: не полощут рот до следующего дня, не травмируют рану, избегают горячего и твёрдого в день операции. В той же памятке предлагается отдых, пока проходит анестезия и формируется сгусток; индивидуальный срок следующей дозы заполняет врач. В выписке разделяют ожидаемую примесь крови в слюне и продолжающееся кровотечение, которому нужна оценка. Отсутствие боли не означает, что значимой кровопотери нет.⁷

Не добавляйте НПВП к повышенному риску без оценки; SDCEP предпочитает парацетамол при отсутствии противопоказаний. При назначении антимикробного средства проверяют взаимодействия. По SDCEP избегают миконазола, включая оральный гель, при варфарине или аценокумароле; флуконазол и омепразол избегают при клопидогреле, кларитромицин — при тикагрелоре. Флуконазол также существенно усиливает эффект антагонистов витамина K; выбор системного антимикотика и мониторинг согласуют с назначившим врачом. Отдельно проверяют средства, меняющие концентрации DOAC. Кровотечение после назначенного стоматологом взаимодействующего лекарства — предотвратимое осложнение, которое нельзя объяснять лишь основным антикоагулянтом.¹

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Second Edition SDCEP, NHS Education for Scotland; March 2022; 2022. Источник.
2. Yvonne Brennan; Ying Gu; Mark Schifter; Helen Crowther; Emmanuel J. Favaloro; Jennifer Curnow. Dental extractions on direct oral anticoagulants vs. warfarin: The DENTST study Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 4(2):278–284; 2020. Источник · DOI: 10.1002/rth2.12307.
3. Anna Ockerman; Isabel Miclotte; Maarten Vanhaverbeke; Thomas Vanassche; Ann Belmans; Jan Vanhove; Joeri Meyns; Nasser Nadjmi; Geert Van Hemelen; Patrick Winderickx; Reinhilde Jacobs; Constantinus Politis; Peter Verhamme. Tranexamic acid and bleeding in patients treated with non-vitamin K oral anticoagulants undergoing dental extraction: The EXTRACT-NOAC randomized clinical trial PLoS Medicine. 18(5):e1003601; 2021. Источник · DOI: 10.1371/journal.pmed.1003601.
4. American Dental Association. Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures ;Недатированная официальная страница; дата обращения:26.10.2026. Источник.
5. Krister Johansson; Jonas P Becktor; Aron Naimi-Akbar; Peter J Svensson; Bengt Götrick. Continuous use of direct oral anticoagulants during and after simple and surgical tooth extractions: a prospective clinical cohort study BMC Oral Health.25:554;2025. Источник · DOI:10.1186/s12903-025-05949-9.
6. Rossana Izzetti; Chiara Cinquini; Marco Nisi; Marco Mattiozzi; Monica Marotta; Antonio Barone. Direct Oral Anticoagulants and Bleeding Management Following Tooth Extractions—A Prospective Cohort Study Dentistry Journal.12(9):279;2024. Источник · DOI:10.3390/dj12090279.
7. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Post-Treatment Advice for Dental Patients Taking Anticoagulant or Antiplatelet Medication ;2022. Источник.