Сухость во рту: как оценить слюноотделение и защитить зубы

Сухость во рту — жалоба, а гипосаливация — измеряемое снижение секреции. Пациент может иметь выраженный дискомфорт при относительно сохранённом потоке либо почти не жаловаться при высоком риске пришеечного кариеса. Поэтому полезный первый приём заканчивается не назначением «увлажняющего спрея», а записью причин, исходной секреции, поражённых тканей и конкретного плана защиты зубов.

Уточните начало симптомов и связь с новым препаратом, изменением дозы, облучением головы/шеи или системным заболеванием. Спросите, приходится ли запивать сухую пищу, вставать ночью за водой, прерывать речь; есть ли сухость глаз, повторная припухлость желёз, затруднение глотания. Список должен включать безрецептурные антигистаминные и противопростудные средства. Суммарная лекарственная нагрузка важнее проверки одного «подозрительного» названия.¹

Осмотрите влажность слизистой и дна рта, характер секрета из выводных протоков, язык, углы рта, протезное ложе и необычные зоны кариеса: шейки, корни, режущие края и бугры. Зеркало, прилипающее к слизистой, и пенистая вязкая слюна поддерживают подозрение, но не заменяют измерения. Эритема или белый налёт требуют отдельной диагностики кандидоза, а не профилактического противогрибкового препарата каждому пациенту с сухостью.

Боль и одностороннее увеличение железы, особенно связанные с едой, заставляют искать обструкцию или воспаление. Сочетание сухости глаз и рта с системными проявлениями — повод для оценки болезни Шегрена. Стоматолог может начать защиту зубов до завершения обследования, но не должен устанавливать аутоиммунный диагноз по одному низкому результату сиалометрии или самостоятельно отменять антидепрессант/диуретик.¹²

На первом приёме удобно раздельно сформулировать три задачи: выяснить причину, определить остаточную функцию желёз и остановить повреждение тканей. Для них нужны разные сведения. Список лекарств помогает искать причину; сиалометрия измеряет функцию; карта активных поражений определяет срочность стоматологического лечения. Нормальное значение одного теста не отменяет две остальные задачи.

Таблица систематизирует клинические решения, но не заменяет обследование причины. В частности, нельзя объяснять все жалобы «возрастом»: у пожилого пациента нередко одновременно действуют лекарства, затруднённая гигиена, открытые поверхности корня и сопутствующая патология. Отдельно выясняют, может ли пациент безопасно пить и принимать пищу. Выраженное нарушение питания требует совместного ведения, а не ожидания эффекта от очередного ополаскивателя.¹⁸

Классификационные критерии ACR/EULAR 2016 помогают понять значение теста, но не превращают сиалометрию в самостоятельный диагноз. Нестимулированный поток ≤0,1 мл/мин даёт один балл; положительный anti-SSA/Ro и характерная биопсия малой слюнной железы — по три. Для классификации требуется сумма ≥4 при выполнении условий включения и исключения. Одна жалоба на сухость и один низкий сбор этого не обеспечивают. Исследование опубликовано онлайн в 2016 году, журнальный выпуск датирован 2017 годом.⁶

Для направления полезнее приложить конкретные результаты: условия и скорость сбора, изменения слизистой, поражённые поверхности зубов, сухость глаз и эпизоды припухлости, список лекарств. Биопсию и лабораторное обследование выбирают в диагностическом контексте. Критерии разработаны для классификации пациентов, в том числе при включении в исследования; клиническое решение специалиста шире механического подсчёта баллов. После облучения головы и шеи особенно важно не переносить эту классификацию на пациента без учёта её исключений.

Нужны спокойное место, таймер и ёмкость, позволяющая достоверно определить небольшой объём. Для последовательных измерений сохраняйте одно время суток, способ сбора, положение пациента и условия подготовки. Запишите последний приём еды, напитков, жевательной резинки, лекарств и гигиенических средств. Сравнивать сегодняшний сбор после жевания с прошлым натощак как эффект лечения нельзя.

1. Подготовьте пациента. В исследовании Musella и соавторов исключали еду, жевательную резинку и напитки, кроме воды, за два часа; курение и гигиену — за час. Это описанный стандартизированный вариант, а не требование отменять нужные лекарства или обезвоживать пациента.
2. Посадите спокойно, с небольшим наклоном головы вперёд. В начале пациент сглатывает остаточную слюну; затем начинает отсчёт.
3. Собирайте пассивно пять минут. Слюна стекает в ёмкость; пациент не разговаривает, не двигает языком для стимуляции и не выдавливает слюну активным сплёвыванием. Для очень низкой секреции метод EAOM допускает более длительный сбор, вплоть до 15 минут, с записью фактического времени.
4. Определите объём и скорость. Объём в миллилитрах разделите на минуты. При малом объёме грубые деления пробирки недостаточны; возможна гравиметрия в предварительно взвешенной ёмкости с документированным методом пересчёта.

Например, 0,4 мл за пять минут дают 0,08 мл/мин; 1,5 мл за пять минут — 0,30 мл/мин. Это учебная арифметика, а не данные пациентов. Принятый клинический порог сниженной нестимулированной секреции — ≤0,1 мл/мин. Он относится к скорости, а не к любому объёму «меньше одного миллилитра» независимо от длительности.¹²³

В карте сохраняют исходный объём и время, а не только округлённый итог «низкая секреция». Если пациент разговаривал, жевал или случайно проглотил значительную часть слюны, это отмечают: полученное число нельзя представлять как точно сопоставимое с прежним тестом. При гравиметрии записывают массу пустой и заполненной ёмкости и применённый пересчёт; пена и грубая шкала способны создать существенную ошибку при малом объёме. Одинаковая методика при повторении полезнее мнимой точности до третьего знака.

Он показывает остаточную способность желёз отвечать на стимул. В профессиональном протоколе EAOM используют 2 г парафинового воска, жевание примерно один раз в секунду; слюну первых 30 секунд отбрасывают, затем собирают всю выделившуюся слюну пять минут. Скорость≤0,7 мл/мин рассматривают как снижение. Нестимулированный и стимулированный сборы должны иметь отдельные подписи; нельзя соединять их в одно усреднённое значение.¹²

Сохранённый ответ позволяет пробовать механическую стимуляцию без сахара. Если стимуляция почти не увеличивает поток, многократное назначение новых жевательных резинок не решает проблему: возрастает роль заместительного увлажнения и защиты зубов. Кислые леденцы и лимон не подходят как безусловный ежедневный стимулятор у пациента с зубами и высоким риском эрозии. Состав и кислотность продукта имеют значение, даже если на упаковке написано «без сахара».

В рекомендациях EULAR для болезни Шегрена лечение сухости связывают с исходной функцией: при лёгкой дисфункции начинают с немедикаментозной стимуляции, при умеренной рассматривают лекарственную стимуляцию, при тяжёлой используют слюнозаменители. Отсутствие ответа или непереносимость меняют выбор. Это основание проверить функциональный резерв, а не требование назначать пилокарпин всем пациентам с одинаковой жалобой. Системные иммунные препараты не используют как обычное средство против изолированной сухости.⁷

При выборе немедикаментозной стимуляции оценивают возможность жевать, состояние зубов и переносимость продукта. У пациента с болезненными мышцами или нестабильным протезом жевательная резинка может оказаться неудобной, несмотря на сохранённую секрецию. При выборе заменителя полезно договориться о конкретной проверке: на сколько времени уменьшается дискомфорт, удаётся ли проглотить сухую пищу и уменьшается ли число ночных пробуждений. Если эффект длится недолго, можно изменить форму и время применения; бесконтрольное увеличение частоты кислого средства способно ухудшить состояние зубов.

Musella и соавторы изучили 62 здоровых участника 19–33 лет: пассивный пятиминутный сбор утром, днём и вечером три дня подряд, всего девять точек. Средние за дни оставались около 0,38–0,39 мл/мин, но внутрииндивидуальный коэффициент вариации составил 32,24%. У четырёх участников встречались отдельные значения≤0,1 мл/мин. Один результат около порога потому требует проверки условий и повторения, особенно когда клиническая картина ему не соответствует.³

Для средних дневных значений воспроизводимость была выше: ICC 3 между первыми двумя днями 0,890; для отдельных вечерних точек —0,751. Но в работе исключали болезни и лекарства, влияющие на секрецию. Нельзя требовать девять домашних сборов от каждого онкологического пациента или считать вечерний тест доказанно лучшим способом диагностики болезни Шегрена. Практическое следствие скромнее: повторять пограничное измерение сопоставимым способом и сохранять исходные записи.³

Увлажнение уменьшает дискомфорт, но не обеспечивает автоматически противокариозную защиту. Нужны индивидуальная гигиена, межзубная очистка, уменьшение частоты сахара и кислых напитков, лечение активных поражений. Для взрослого высокого риска можно выбрать рецептурную высокофторидную пасту; важно назвать препарат и режим, а не просто посоветовать «больше фтора».¹

Конкретный пример — PreviDent 5000 Dry Mouth, Colgate,1,1% NaF: текущий DailyMed SPL обновлён 10 июня 2026, внутри сохранён старый раздел инструкции. Тонкую полоску используют один раз в день две минуты, предпочтительно перед сном, вместо обычной пасты в этот приём. Взрослый сплёвывает; затем 30 минут не ест, не пьёт и не полощет. Для 6–16 лет эта же инструкция, напротив, требует после сплёвывания тщательно прополоскать рот. Препарат не проглатывают. Эти действия нельзя автоматически переносить на любую пасту 5000 ppm или на ребёнка младше указанного возраста.⁵

Слюнозаменитель выбирают по переносимости и реальной длительности облегчения: гель удобен ночью, жидкая форма — для дневных эпизодов. Записывают, помогает ли средство говорить, есть и спать, а не только название. Совет пить больше жидкости согласуют с общими ограничениями пациента; при сердечной или почечной недостаточности произвольное назначение литров небезопасно. Лекарственную замену обсуждают с назначившим врачом.¹²

После облучения профилактику нельзя завершать одновременно с противоопухолевым курсом: риск поздних осложнений сохраняется. Стоматолог документирует новые поражения, качество домашней очистки, контакт протеза со слизистой и переносимость назначений. В профессиональном руководстве NCI отдельно предусмотрены продолжение профилактики, наблюдение за остеорадионекрозом и новыми/рецидивными изменениями слизистой. Поэтому решение об удалении разрушенного зуба у такого пациента требует знания онкологического анамнеза и согласованного плана; одна жалоба на сухость не описывает весь риск.⁸

При активном кариесе сначала записывают локализацию и состояние каждого поражения. Увлажняющий гель не заменяет лечение полости, а высокофторидная паста не является показанием немедленно препарировать любое матовое пятно. Выбор неоперативного или реставрационного этапа зависит от активности, кавитации и доступности очистки. На контроле сопоставляют те же поверхности: субъективное облегчение без остановки новых поражений означает необходимость пересмотра стоматологического плана.

Пилокарпин — системный холинергический препарат для определённых причин сухости, а не универсальное дополнение к пасте. В проверенной инструкции Lannett, редакция 10/2024, показания — гипофункция после облучения головы/шеи и симптомы при болезни Шегрена. Доступность и зарегистрированные показания конкретной страны также проверяют перед назначением.⁴

Противопоказания включают неконтролируемую астму, гиперчувствительность, острый ирит и узкоугольную глаукому, когда миоз нежелателен. При значимой сердечно-сосудистой болезни, контролируемой астме/ХОБЛ нужен медицинский контроль; проверяют взаимодействия, в том числе β-блокаторы и другие холинергические средства. Потливость, желудочно-кишечные реакции, нарушения зрения и гемодинамики ограничивают переносимость. Улучшение секреции не гарантирует пропорционального облегчения жалобы.⁴

В инструкции описано 12-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 207 пациентов после облучения: группы плацебо, 5 мг и 10 мг включали соответственно 65, 73 и 69 человек. Обе активные дозы улучшали сухость по сравнению с плацебо, но по облегчению симптома отличить их друг от друга не удалось. Прирост секреции не коррелировал со степенью субъективного облегчения. Из этого нельзя вывести правило «чем больше мл/мин, тем лучше результат» или обязательное увеличение дозы до максимальной.⁴

Потливость приводила к прекращению лечения значительно чаще при 10 мг трижды в день: в описанных контролируемых исследованиях ≤1% при 5 мг трижды в день и 12% при 10 мг. Это частота отмены из-за потливости, а не частота самой потливости. Данные относятся к конкретным исследованиям после облучения; их нельзя объявлять частотой осложнений при любой причине сухости. Практический смысл — оценивать соотношение функционального выигрыша и переносимости, оставляя наименьшую эффективную дозу по инструкции.

Низкое исходное измерение само по себе также не доказывает отсутствие ответа: в другом 12-недельном исследовании 162 пациентов после облучения, описанном в инструкции, выраженное облегчение отмечалось и у пациентов без измеримого исходного потока. Это не противоречит функциональной оценке — тест и клинический ответ характеризуют разные стороны состояния. Повторять неэффективный курс без пересмотра причины столь же необоснованно, как исключать лечение только по одному сбору. Эти исследования оценивали симптом сухости и секрецию; они не доказывают, что пилокарпин самостоятельно предотвращает кариес или восстанавливает повреждённую железу.

На следующем визите сопоставьте субъективную сухость, способность есть/говорить/спать, объективную секрецию в прежних условиях и состояние зубов/слизистой. Запишите новые очаги кариеса, переносимость фторидного средства, наличие кандидоза и выполнение назначений. Интервал выбирают по активности болезни и риску, а не по одной цифре потока. Увеличение мл/мин при появлении новых пришеечных полостей означает, что противокариозный план всё ещё недостаточен; отсутствие прироста потока при лучшем сне может означать полезный симптоматический эффект заместительного средства.

Итог визита должен содержать не формальную запись «рекомендации даны», а проверяемый план: вероятная причина и направление, исходные значения двух тестов, выбранный препарат с режимом, способ симптоматического облегчения и цель следующего осмотра. Длительность пробного лечения берут из инструкции конкретного препарата; время проверки переносимости и стоматологического контроля определяют отдельно. Так улучшение сна не маскирует прогрессирование кариеса, а низкое число в пробирке не становится единственной целью лечения.

1. American Dental Association. Xerostomia (Dry Mouth). ADA Oral Health Topics; updated4March2026; accessed26October2026. Источник.
2. European Association of Oral Medicine. Iatrogenic Xerostomia EAOM Handbook; недатированная учебная глава, дата обращения 26.10.2026; без даты. Источник.
3. Gennaro Musella; Filippo Sisto; Maria Eleonora Bizzoca; Nicola Cirillo; Lorenzo Lo Muzio; Giuseppe Troiano; Rosa María López‐Pintor; Vito Carlo Alberto Caponio. Repeated Unstimulated Whole Saliva Collection: A Reliable Approach to Improve Diagnostic Accuracy Journal of Oral Rehabilitation. 53(6):1169–1176; 2026. Источник · DOI: 10.1111/joor.70172.
4. Lannett Company, Inc.. Pilocarpine Hydrochloride Tablets, USP. Prescribing Information. Revised October 2024 DailyMed; updated 18 October 2024; NDC 0527-1313/1407; 2024. Источник.
5. Colgate Oral Pharmaceuticals, Inc.. PreviDent 5000 Dry Mouth: Sodium Fluoride 1.1% Prescription Toothpaste. Product Label DailyMed SPL version 6, updated 10 June 2026; printed prescribing section Rev 11/08; 2026. Источник.
6. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al.. 2016 ACR–EULAR Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35–45. Online 26 October 2016. Источник · DOI: 10.1002/art.39859.
7. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, et al.. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):3–18. Online 31 October 2019. Источник · DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216114.
8. PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board; National Cancer Institute. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ®)–Health Professional Version. Professional living summary; accessed26October2026. Источник.