Мукозит и периимплантит: измерения, очистка и переход к хирургии

При воспалении около имплантата сначала нужно установить, продолжается ли потеря опорной кости, а затем выбрать способ контроля источника. Красный край и боль не определяют диагноз самостоятельно. Гель, лазер или костный материал не исправляют недоступную для очистки конструкцию и не заменяют сравнение измерений. Клинический план должен содержать исходные данные, этап очистки, срок проверки и критерий перехода к хирургии либо поддержке.

Уточняют начало симптомов, боль, отёк, гной, неприятный вкус, нарушение функции и изменение подвижности. При остром нарастающем отёке, общих симптомах или признаках распространения инфекции требуется оценка срочности; плановая процедура поддерживающей гигиены не является достаточным ответом. При локальной проблеме отдельно проверяют, двигается ли коронка/компонент или сам имплантат. Ослабление винта, перелом детали и утрата остеоинтеграции требуют разных решений.

Запрашивают паспорт системы, дату установки и протезирования, исходные снимки и карту. Уточняют предшествующий пародонтит, курение, диабет и контроль гликемии, поддерживающие посещения, лекарства и домашнюю очистку. Наличие имплантата не исключает патологию соседнего зуба: локальный свищ и боль сопоставляют с эндодонтическим и пародонтальным состоянием всего участка.^{1, 2}

После завершения протезирования сохраняют глубины зондирования, положение края слизистой и ширину кератинизированной ткани; клинический обзор Heitz-Mayfield предлагает четыре–шесть точек вокруг имплантата. При диагностическом обследовании удобно постоянно использовать шесть точек. Регистрируют налёт, BOP, нагноение и рецессию. Усилие лёгкое, около 0,2 Н. В рекомендациях EFP для оценки конечных точек указан ручной зонд с кончиком 0,5 мм: параметры должны обеспечивать сопоставимость, а не травмировать ткани.^{1, 2}

Измеряют те же поверхности, отмечая ограничение доступа формой коронки. Если зонд не проходит из-за выпуклого контура, это не нулевая глубина и не доказательство здоровья. Протез может потребовать снятия или изменения для диагностики и лечения. Положение края записывают отдельно: глубокое зондирование из-за высокого мягкотканного «туннеля» и изменение относительно собственной исходной карты не равноценны.

Здоровье не задаётся одной универсальной глубиной борозды; важны отсутствие воспаления и стабильность собственных исходных показателей. Мукозит — воспаление слизистой без продолжающейся потери кости сверх первоначального ремоделирования. Отёк может сопровождаться большей глубиной зондирования, поэтому глубина сама по себе не отличает его от периимплантита. Последний сочетает воспаление с прогрессирующей утратой опоры.¹

В уточнении EFP 2023 значимую кровоточивость описывают как больше одной точки в участке, линию либо обильное кровотечение в любом участке. Один изолированный след после лёгкого зондирования не следует автоматически превращать в диагноз распространённого мукозита. Нагноение, множественная или обильная кровоточивость требуют оценки даже при отсутствии боли. Клинический диагноз и допустимая конечная точка после лечения описывают разные моменты наблюдения.

Пороги 6 и 3 мм относятся к отсутствию прежних данных. Если сопоставимые записи уже показывают прогрессирование при меньших абсолютных значениях, ждать их превышения нельзя. При этом не всякое апикальное положение гребня относительно платформы означает воспалительную потерю: учитывают конструкцию шейки, исходную глубину установки и первоначальное ремоделирование.^{1, 2}

Используют качественную внутриротовую рентгенограмму с позиционером и параллельной техникой. Сравнивают одинаковые поверхности относительно воспроизводимого ориентира имплантата. Изменение наклона луча может имитировать прибавление или убыль кости; произвольный край коронки не является стабильным костным ориентиром. Снимок после завершения протезирования полезен как база последующих сравнений.¹

Двухмерный снимок не показывает щёчную и оральную стенки полностью. КЛКТ может ответить на отдельный вопрос о морфологии и доступе, но не рекомендуется как рутинная проверка каждого имплантата на каждом визите. До исследования формулируют, какое решение оно изменит. Нельзя по одному внешнему фото определить циркулярную протяжённость костного дефекта или выбрать объём его реконструкции.

1. Показать проблему: выявить биоплёнку и попросить пациента продемонстрировать очистку. Подобрать ёршик по фактическому доступу; одна модель на все промежутки может не подходить под разные профили.
2. Устранить местные препятствия: проверить цемент, профиль прорезывания, нависающий край и доступ под протезом. Согласовать изменение/снятие конструкции, если биоплёнка систематически остаётся недоступной.
3. Провести PMPR: удалить биоплёнку и минерализованные отложения подходящим инструментом. EFP допускает при мукозите, например, ультразвук с пластиковым покрытием насадки, глициновую воздушно-порошковую обработку, титановые кюреты или хитозановые щётки. Это варианты конкретного этапа, а не разрешение любого устройства с произвольными настройками.
4. Проверить выполнение: пациент должен показать, как будет очищать участок дома. Отсутствие кровоточивости сразу после процедуры ещё не является поздним результатом.
5. Переоценить через 2–3 месяца: цель на уровне имплантата — не более одной точечной кровоточивости и отсутствие нагноения. Два и более кровоточащих участка, обильная кровоточивость либо гной требуют повторной оценки причин и лечения.²

Обычный ответ на сохраняющееся воспаление — не бесконечная смена антисептика. Проверяют, устранены ли отложения, доступен ли край, выполняется ли техника и нет ли новой костной динамики. Если первоначальный диагноз основывался на отсутствии потери кости, а теперь она документирована, меняется диагностическая ветвь.

В split-mouth РКИ 2026 года 59 пациентов со 182 имплантатами завершили наблюдение после PMPR с ксантан-хлоргексидиновым гелем либо без него. Через 90 дней успех по критерию не более одного BOP-положительного участка зарегистрирован у 58,2% и 56,0% имплантатов (p=0,704); через 180 дней — 64,8% и 58,2% (p=0,281). Значимого межгруппового преимущества не получено. Это результат конкретного дополнения к очистке, не исследование костной регенерации или замены домашней гигиены.³

Значимое изменение внутри одной группы в первый месяц не доказывает её превосходство над другой. Нужно смотреть прямое межгрупповое сравнение и конечную точку. Сохранение воспаления у части имплантатов также показывает, что одно посещение не завершает наблюдение. При выборе дополнения учитывают его показание, безопасность и стоимость, сохраняя механический контроль источника центральной частью помощи.

Первым рассматривают лечение для сохранения индивидуально приемлемого имплантата и протеза. Проверяют позицию, сохраняемую опору, исправимость конструкции и возможность последующего обслуживания. Сама величина кармана не определяет удаление; одновременно бессмысленно сохранять недоступную конструкцию только потому, что имплантат ещё неподвижен. Необходимость сложного решения и направление обсуждают до серии безрезультатных повторных процедур.²

По EFP начальная нехирургическая фаза включает обучение и мотивацию, контроль факторов риска, очистку/снятие/изменение протеза при необходимости, над- и подслизистое инструментирование и лечение сопутствующего пародонтита. Кюреты и/или звуковые/ультразвуковые инструменты используют для удаления отложений; подбор и режим связаны с совместимостью поверхности и изделия. Нельзя компенсировать недоступную поверхность просто более высокой мощностью.

Через 6–12 недель оценивают остаточное воспаление, нагноение и глубины. Цель — PPD ≤5 мм, не более одной точечной кровоточивости и отсутствие гноя при хорошей гигиене и очищаемой конструкции. Если показатели улучшаются, но вопрос о следующем этапе остаётся, это основание для документированного индивидуального решения и частого контроля; отсутствие результата нельзя скрыть неопределённым «наблюдаем». Сохраняющиеся глубокие воспалённые карманы после полноценного начального этапа переводят к хирургическому обсуждению.²

Цель доступа — увидеть и очистить поверхность, удалить воспалённые ткани и обеспечить дальнейшую обслуживаемость. При резективном подходе изменение архитектуры и апикальное перемещение тканей могут уменьшить карман, но увеличить обнажение имплантата. В эстетической зоне цена такой рецессии должна быть согласована заранее. Реконструктивный вариант оценивают по внутрикостной морфологии, возможности удержания материала и стабильного закрытия.

Рекомендация R8.8 EFP предлагает предпочитать реконструктивные процедуры при внутрикостном дефекте глубиной ≥3 мм; доказательства низкой уверенности. Это глубина костного компонента, не глубина зондирования. Дефект с сохранёнными стенками и открытая горизонтальная утрата требуют разных решений. Костный материал с барьером или без него допустим в подходящей задаче, но превосходство одного универсального хирургического метода не установлено.²

До хирургии обеспечивают самостоятельную гигиену; при недостигнутом её уровне операцию не проводят. Конструкции, препятствующие очистке, изменяют до вмешательства; снятие протеза при возможности облегчает доступ и заживление. Заранее решают, будет ли заживление погружным и как временно заместить зуб. Установленного превосходства погружного над трансмукозным протоколом реконструкции EFP не показала; выбор нельзя выдавать за доказанное правило для всех случаев.

Стандартная хирургическая последовательность включает доступ, удаление воспалённых тканей и очистку поверхности, например салфетками с физиологическим раствором и удалением минерализованных отложений кюретами. Конкретный дополнительный метод не должен создавать новый риск без понятной пользы. Ни чистая макрофотография, ни рентгеноконтрастный материал не подтверждают реостеоинтеграцию гистологически.²

Рутинные системные антибиотики как дополнение к нехирургическому этапу не рекомендуются; отдельные крайне тяжёлые ситуации требуют индивидуальной оценки, а не назначения всем пациентам. Их применение как стандартного дополнения к хирургии также не рекомендовано из-за противоречивых данных и рисков. Это не отменяет самостоятельной оценки острой распространяющейся инфекции. Антибиотик не делает бессмысленную по прогнозу конструкцию пригодной для сохранения и не заменяет очистку.

По R8.3 результат подтверждает сочетание PPD ≤5 мм, не более одной точечной кровоточивости, отсутствия гноя и прогрессирующей потери кости. Клинические показатели для этой оценки регистрируют через шесть месяцев, снимок — через двенадцать. Это поздние контрольные точки, а не запрет более ранних осмотров раны. Сохранность компонентов, функция, очищаемость и удовлетворённость также входят в долгосрочную оценку.²

После лечения периимплантита EFP предлагает поддержку каждые 3–4 месяца в первый год, начиная через три месяца, затем индивидуально по пациенту, имплантату и протезу. Программа включает анамнез, осмотр тканей/компонентов, проверку навыка, контроль факторов риска и PMPR всей полости рта. Её нельзя заменить профилактическим введением местного антимикробного средства. Пациенту показывают очистку и проверяют выполнение; EFP указывает щётку дважды в день и подходящие межзубные ёршики ежедневно как часть индивидуального ухода.

При рецидиве вновь оценивают глубины, кость, доступность и механическую проблему, а не автоматически повторяют прежний материал. Новый гной, увеличение глубины, утрата опоры или нарушение функции требуют возврата к активной диагностике. Реальная цель — сохраняемый и обслуживаемый имплантат без продолжающегося заболевания, а не только его присутствие на контрольном снимке.

1. Lisa J. A. Heitz-Mayfield. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: key features and differences. British Dental Journal. 2024;236:791-794. ; 2024. Источник · DOI: 10.1038/s41415-024-7402-z.
2. David Herrera; Tord Berglundh; Frank Schwarz; Iain Chapple; Søren Jepsen; Anton Sculean; et al. Prevention and treatment of peri‐implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50:4-76. ; 2023. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13823.
3. Jessica Curcio; Jacopo Lanzetti; Armando Crupi; Giulia Ambrogio; Umberto Gibello; Andrea Roccuzzo; et al. Efficacy of Xanthan‐Based Chlorhexidine Gel in Peri‐Implant Mucositis Treatment: A Split‐Mouth Randomized Clinical Trial. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2026. ; 2026. Источник · DOI: 10.1111/cid.70137.