Рецессия десны: прогноз покрытия, выбор лоскута и трансплантата

Операцию покрытия рецессии планируют от доступной межзубной опоры и анатомии раны. Два дефекта одинаковой глубины могут требовать разных вмешательств: у одного сохранены сосочки и эмалево-цементная граница, у другого есть межзубная потеря прикрепления, пришеечная реставрация и выступающий корень. Нужны измеренная цель, подготовленная поверхность и возможность стабильного кровоснабжаемого закрытия. Процент покрытия в исследовании становится полезным только после сравнения этих исходных условий.

Пациента спрашивают о прогрессировании, внешнем виде, боли от холодного/воздушной струи, дискомфорте при чистке и затруднении ухода. Осматривают корень на кариес, некариозный дефект, реставрацию и ступеньку. Краткая воспроизводимая реакция открытого дентина и длительная самопроизвольная боль требуют разного диагностического подхода: рецессия не объясняет автоматически любой симптом этого зуба. До пластики исключают другие причины боли.

При стабильной бессимптомной рецессии без повреждения корня возможно наблюдение с фотографиями и измерениями. Если требуется лишь контроль чувствительности, обсуждают и нехирургические средства; если присутствует пришеечный дефект, задача может быть одновременно реставрационной и хирургической. Узкая полоска кератинизированной десны сама по себе не создаёт обязательного показания к операции у пациента, поддерживающего здоровье. Профессиональный обзор Cortellini и Bissada связывает выбор с фенотипом, жалобами, гигиеной и планируемыми вмешательствами.¹

Согласуйте измеримую цель: полное покрытие, уменьшение обнажения, увеличение толщины, улучшение контура или более удобная гигиена. «Восстановить десну» слишком неопределённо. При RT3 или утраченном межзубном уровне частичное покрытие и утолщение могут быть реалистичнее обещания поднять край до прежнего анатомического положения. Показание остаётся клиническим даже тогда, когда пациент ориентируется прежде всего на фотографию другого результата.

Найдите эмалево-цементную границу (CEJ) и измерьте расстояние до края, PPD и межзубную CAL с обеих сторон. Оцените ширину рецессии, кератинизированной ткани, толщину десны, положение корня, сосочки, преддверие и тягу уздечки. Запишите, есть ли обнажённая фуркация, пришеечная ступенька или реставрация. Соседние рецессии учитывают вместе: предполагаемое перемещение ткани у одного зуба зависит от доступа и питания в межзубных участках.¹

Фотографии выполняют в одинаковом ракурсе с видимой CEJ/фиксированным ориентиром и без натяжения, меняющего положение края. Фото подтверждает контур, но не измеряет межзубную CAL. При неясной CEJ выбирают диагностическую и реставрационную последовательность заранее. Не нужно обещать полное покрытие до произвольного края композита: он может лежать апикальнее анатомической границы и создавать несовместимый с тканями контур.

Исходная работа Cairo включала проверку воспроизводимости на 116 рецессиях у 25 пациентов, межэкспертный ICC составил 0,86. Прогностическую связь изучали ретроспективно на 109 леченных рецессиях через шесть месяцев. Это подтверждает полезность анатомического разделения, но не предоставляет индивидуальный гарантированный процент покрытия. Тип описывает прикрепление, а не только видимую высоту сосочка.²

До вмешательства стабилизируют воспаление и проверяют домашнюю технику. Пациент должен показать движения щётки и очистку трудного межзубного участка; одна замена щётки не доказывает устранение травмы. Если сохраняется неконтролируемая биоплёнка, активный пародонтит или системное ограничение элективной хирургии, сначала решают эту проблему. При выраженной связи с положением корня и планируемой ортодонтией согласуют последовательность до забора трансплантата.

В РКИ González-Febles и соавторов исключали текущих курильщиков, нелеченный пародонтит, системные противопоказания и FMPS/FMBOP ≥25%. Включали 2–4 соседние RT1/RT2, минимум одну глубиной более 2 мм; RT2 допускали только при необнажённой межзубной CEJ. Это существенно более узкая группа, чем все пациенты с рецессиями. Её результат не является прогнозом операции у курящего пациента с тяжёлой RT3.³

В том же протоколе утраченную CEJ при необходимости восстанавливали адгезивным материалом по соседним и контралатеральным ориентирам, а реставрацию, заходившую апикальнее CEJ на корень, корректировали. Клинический смысл — получить понятную границу и пригодную для адаптации поверхность. Если анатомическую линию нельзя достоверно восстановить, неопределённость конечной цели обсуждают до операции.

CAF перемещает собственные ткани коронально. CTG добавляет соединительную ткань и объём. Туннель описывает способ доступа, но не единственное положение края: существуют коронально перемещаемые и намеренно неперемещаемые варианты. Поэтому название «туннель» без указания слоя, перемещения и покрытия трансплантата недостаточно для воспроизведения техники.

Перед выбором оценивают, можно ли пассивно переместить ткани, сохранить сосочки и получить питание CTG. Неглубокое преддверие, выраженная тяга, тонкая ткань, ширина оголённого корня и несколько соседних дефектов меняют доступ. Если край держится коронально только натянутым швом, требуется пересмотр мобилизации; сила шва не заменяет кровоснабжение. Если нужный трансплантат нельзя безопасно получить в выбранном донорском участке, его объём и альтернативы пересматривают.

Замена аутотрансплантата материалом без донорской раны может уменьшить травму, но не означает одинакового утолщения и покрытия. Сравнивают конкретные материалы и протоколы, а не общую категорию «пластика». Пациенту отдельно объясняют вторую рану CTG, возможность кровотечения и боли и то, насколько выигрыш объёма важен для его исходной задачи.

1. Общая подготовка: определить CEJ, выполнить необходимую коррекцию поверхности и спланировать объём CTG. В исследовании материал забирали с латеральной задней части нёба как свободный десневой трансплантат 1–1,5 мм с последующей деэпителизацией. Это толщина конкретного графта, а не универсальная глубина небного разреза.
2. Донорский участок: после забора защищали коллагеновой губкой и ушивали; деэпителизированный материал помещали в физиологический раствор. Ход сосудисто-нервного пучка и доступная слизистая определяют безопасные границы, которых чужая цифра толщины не задаёт.
3. Принимающий доступ: поднимали split–full–split-лоскут для пассивного коронального перемещения, избегая вертикальных послабляющих разрезов, когда это возможно. Обнажённую поверхность обрабатывали кюретами, анатомические межзубные сосочки деэпителизировали.
4. Фиксация CTG: корональный край располагали на CEJ и закрепляли отдельными рассасывающимися швами 6-0–8-0 к сосочкам. До покрытия проверяли, что графт не смещается и не создаёт препятствия адаптации.
5. Завершение: лоскут перемещали на 1 мм корональнее CEJ, полностью закрывали CTG и фиксировали подвешивающими швами с адаптацией хирургических сосочков к деэпителизированным анатомическим. Этот шаг требует пассивности ткани, а не простого затягивания края до нужной отметки.³

В экспериментальной группе применяли однослойный расщеплённый, не продвигаемый коронально туннель. Микрохирургическим лезвием Mini-Crescent 1,25 мм выполняли расщепление с распространением минимум на 5 мм от десневых краёв во всех направлениях. В межзубных участках нижнюю поверхность щёчных сосочков отделяли коронально до уровня за 2 мм до CEJ. Это параметры именно этой техники; их нельзя переносить на полнослойный MCAT или на любую анатомию без соответствующей подготовки.³

После обработки корней CTG вводили в туннель, располагая корональный край на 1 мм выше CEJ, и фиксировали двумя внутренними вертикальными матрацными швами на мезиальном и дистальном концах. Край десны намеренно не перемещали, поэтому корональная часть CTG оставалась открытой. При большой открытой части авторы сближали концевые края рецессий отдельными швами. Открытый CTG в этом протоколе нельзя автоматически назвать расхождением CAF-раны; сначала нужно знать, какое положение было запланировано.

В РКИ рандомизировали 30 пациентов с 87 зубами; один пациент с четырьмя зубами отозвал согласие до операции, поэтому лечили 29 пациентов и 83 рецессии. Через шесть месяцев полное покрытие зарегистрировано у 66/83 рецессий, то есть 79,5%; значимого различия между техниками не обнаружили. В тексте и таблицах публикации есть несогласованность отдельных групповых процентов/знаменателей, поэтому её не следует превращать в точный сравнительный прогноз одному пациенту. Среднее покрытие в повествовании составило 94,0% после TUN и 91,1% после CAF, без значимого различия.³

Полное покрытие и среднее покрытие — разные исходы. Во втором показателе зуб с небольшим остаточным обнажением может иметь высокий процент, но не достигнуть CRC. Шестимесячный срок также не устанавливает пожизненную стабильность. Группы небольшие, лечили два подготовленных специалиста, а распределение верхней/нижней челюсти и типа зубов не идентично. Нельзя на основании средних значений объявить технику одинаково эффективной при любой рецессии.

В отдельном РКИ Balice и соавторов 30 пациентов с двумя соседними RT1 получили CAF с CTG из бугра либо L-PRF, по 15 пациентов в группе. Главный исход — прирост толщины десны; через 12 месяцев он составлял 2,14 и 0,69 мм. Это именно прибавка толщины, не её конечное значение. Внешне похожее покрытие поэтому не гарантирует одинаковый объём, а результат не делает любые PRF-протоколы взаимозаменяемыми с CTG.⁴

В исследовании 2023 года средняя продолжительность составила 44,5 минуты для TUN и 63,9 минуты для CAF; измерение начиналось после рандомизации, то есть не является общей длительностью записи на приём с диагностикой и подготовкой. TUN сопровождался меньшей интраоперационной болью. Послеоперационные различия были значимы не каждый день, а общий шестимесячный опыт качества жизни между группами не различался. Поэтому график не позволяет обещать одному пациенту безболезненную операцию.

По протоколу первые 14 дней исключали механическую травму участка, швы снимали через 7–10 дней, первый месяц проводили еженедельную профессиональную поддержку, затем контроль через 3 и 6 месяцев. Это реальная организация сопровождения, с которой сопоставляют возможности пациента. Конкретные антисептик и анальгетик выбирают по ране, противопоказаниям и инструкции продукта; режим другого исследования не становится обязательным назначением всем.

На раннем осмотре проверяют донорское кровотечение, положение и подвижность края, отёк, загрязнение и характер боли. Продолжающееся кровотечение, нарастающая боль/отёк, смещение лоскута или подозрение на некроз требуют внепланового осмотра. Пациенту не следует ежедневно оттягивать губу для проверки графта. Раннее обнажение части CTG трактуют с учётом запланированной техники; на основании одного цвета фотографии нельзя объявить весь трансплантат погибшим.

Поздняя карта включает остаточную рецессию, положение CEJ, PPD/CAL, толщину/ширину тканей, чувствительность, гигиену, эстетику и удовлетворённость. Измеряют ту же поверхность и используют те же ориентиры. При изменённом композитном крае процент покрытия относительно него не сопоставим с прежним процентом относительно CEJ. Для пациента полезное уменьшение чувствительности может не совпасть с полным эстетическим покрытием; эти цели обсуждают раздельно.

Если покрытие неполное, прежде повторной операции проверяют исходную межзубную опору, положение корня, CEJ и стабильность раны/поведения. При RT3 больший графт не исправляет утраченную межзубную поддержку. При сохраняющейся травме сначала меняют технику ухода. При неудовлетворительном реставрационном контуре требуется его коррекция. Повторное вмешательство оправдано тогда, когда установлена исправимая причина, сформулирована реалистичная цель и предусмотрена поддерживающая программа.

1. Pierpaolo Cortellini; Nabil F. Bissada. Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45. ; 2018. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.12948.
2. Francesco Cairo; Michele Nieri; Sandro Cincinelli; Jana Mervelt; Umberto Pagliaro. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology. 2011;38:661-666. ; 2011. Источник · DOI: 10.1111/j.1600-051X.2011.01732.x.
3. Jerián González-Febles; Mario Romandini; Florencia Laciar-Oudshoorn; Fernando Noguerol; Crystal Marruganti; Antonio Bujaldón-Daza; et al. Tunnel vs. coronally advanced flap in combination with a connective tissue graft for the treatment of multiple gingival recessions: a multi-center randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations. 2023. ; 2023. Источник · DOI: 10.1007/s00784-023-04975-7.
4. Giuseppe Balice; Michele Paolantonio; Matteo Serroni; Paolo De Ninis; Imena Rexhepi; Alessio Frisone; et al. Treatment of Multiple RT1 Gingival Recessions Using a Coronally Advanced Flap Associated with L-PRF or Subgingival Connective Tissue Graft from Maxillary Tuberosity: A Randomized, Controlled Clinical Trial. Dentistry Journal. 2024. ; 2024. Источник · DOI: 10.3390/dj12040086.