Остаточный глубокий карман: выбор доступа, резекции или регенерации

Остаточный глубокий карман после качественной нехирургической терапии — повод определить, что мешает контролю очага: недоступная поверхность корня, внутрикостный дефект, фуркация, местный ретенционный фактор или сохраняющийся налёт. Операция полезна, если решает установленную проблему доступа, архитектуры либо регенерации. Одного числа PPD для выбора конкретного лоскута и материала недостаточно.

Проверьте завершённость поддесневого инструментирования и повторите карту: шесть точек на зуб, BOP, CAL, рецессия, нагноение, подвижность и фуркации. Уточните, был ли доступ к нужной поверхности и удалены ли нависающий край, поддесневой камень и другие препятствия. Одиночный узкий дефект возле эндодонтически леченного зуба требует исключить перелом и эндодонтическую причину до пародонтальной операции.

EFP S3 предлагает повторное поддесневое инструментирование при остаточных карманах 4–5 мм, а при глубоких ≥6 мм после первых двух этапов — хирургический доступ. Если глубокий карман связан с внутрикостным компонентом ≥3 мм, рекомендуют рассматривать регенеративную хирургию. Эти пороги относятся к ситуации после контроля биоплёнки и первичной обработки; они не означают операцию при первом обнаружении любого шестимиллиметрового кармана.¹

Сравнивайте исходную и текущую CAL: уменьшение PPD может включать рецессию, а не только выигрыш прикрепления. Запишите, что беспокоит пациента — кровоточивость, гной, болезненность, затруднение чистки или эстетика. Если хирургическая редукция создаст ещё более неудобный для чистки межзубный промежуток, предполагаемое преимущество необходимо пересмотреть.

До операции пациент должен демонстрировать приемлемую самостоятельную чистку и способность поддерживать её. В EFP прямо рекомендовано не выполнять пародонтальную, включая имплантационную, хирургию при недостигнутой и неподдерживаемой адекватной гигиене. Курение, диабет, антимикробные назначения в анамнезе, лекарства, влияющие на кровотечение, и системные ограничения обсуждают до выбора даты. Сложная операция не компенсирует невыполненный первый этап.¹

Оцените восстановимость и роль зуба, эндодонтическое состояние, окклюзионную нагрузку и прогноз соседних опор. Согласуйте возможную рецессию, чувствительность корня, потерю сосочка и изменение края реставрации. В эстетической зоне это может изменить выбор между повторной минимально инвазивной обработкой, доступом с сохранением сосочка и резективным подходом.

Лоскутный доступ нужен, когда закрытое инструментирование не обеспечивает контроля поверхности. Его основная задача — открыть путь к отложениям и дефекту, после чего ткани возвращают в выбранное положение. Нельзя считать его неудачным только потому, что не использован костный материал: пациенту мог требоваться именно доступ. Одновременно хирургический обзор не отменяет последующего контроля биоплёнки.

Резективная операция изменяет мягкотканную и/или костную архитектуру, чтобы уменьшить глубину и сделать участок обслуживаемым. EFP допускает этот путь при остаточных глубоких карманах, подчёркивая цену возможного увеличения рецессии. В зоне улыбки, рядом с высоким краем реставрации или при ограниченной оставшейся опоре такой компромисс может быть неприемлем. Решение обсуждают до разреза, а не после неожиданного оголения корня.¹

Регенеративное намерение предполагает восстановление утраченных поддерживающих тканей, но клинически его результат оценивают по CAL, PPD, воспалению и рентгенологической динамике. Оно требует подходящего дефекта, питания тканей, места для сгустка и стабильного закрытия. Обнаружение вертикальной тени на снимке само по себе не определяет материал и не гарантирует новую связку. Если фактическая морфология не позволяет устойчивую рану, меняют технику или цель операции.

1. Проверьте зуб как единицу лечения. Восстановимость, состояние корня, эндодонтический источник, возможность гигиены после операции и функция в будущей конструкции оцениваются до выбора материала. Неудачный прогноз реставрации не исправляется хорошим заполнением дефекта.
2. Сопоставьте PPD и CAL. Карман может уменьшиться за счёт рецессии; укажите пациенту ожидаемое изменение края и чувствительности. Выигрыш глубины не всегда равен выигрышу прикрепления.
3. Изучите межзубную ткань. Ширина пространства, толщина сосочка и возможность его сохранения определяют доступ. Это не случайный выбор «маленького лоскута»: после обработки края должны сходиться устойчиво.
4. Определите альтернативу. Если после очистки стенок меньше, чем ожидалось, будет ли изменён способ поддержки пространства, выполнен только доступ или прекращён регенеративный этап? Пациент должен согласовать допустимые изменения заранее.
5. Подготовьте завершение. Нужны материалы для гемостаза, выбранный шов, средства стабилизации и доступный ранний контроль. Регенеративный материал без возможности закрыть и наблюдать рану не формирует законченного протокола.^{1, 2}

На снимке оцените вертикальный компонент, угол и ширину дефекта, а также отношение к фуркации. Карман 8 мм и внутрикостный дефект 8 мм — не одно и то же: последнюю величину измеряют от гребня до дна костного дефекта. Число стенок и возможность удержать сгусток часто уточняются после осторожного доступа. Поэтому до операции необходим согласованный альтернативный план на случай другой морфологии.

Фуркация II или III класса сама по себе не является показанием к удалению. Одновременно результаты регенерации нижней фуркации II класса нельзя переносить на сквозной дефект III класса. Внутрикостная регенерация, резекция корня и тоннелирование решают разные анатомические задачи и требуют отдельной компетенции.¹

Глубина внутрикостного компонента измеряется от доступного гребня до дна дефекта; ширина — от корня до противоположной стенки в заданном сечении. Общая потеря от эмалево-цементной границы и глубина кармана — другие величины. Узкий глубокий дефект с сохранёнными стенками и широкий открытый дефект могут иметь одинаковую PPD, но различную способность удержать рану. В карте сохраняют фактические измерения после дебридмента, а не только предоперационную оценку по снимку.²

В РКИ Skurska включали остаточные карманы ≥6 мм, рентгенологическую глубину дефекта ≥3 мм и ширину ≥2 мм; FMPS и FMBOP должны были быть ниже 20%. Эти критерии определяют отобранную исследовательскую популяцию. Они не являются универсальной шкалой допуска к хирургии, но показывают, что результат получен после отбора и подготовки, а не у случайного пациента с плохо контролируемым налётом. Курение и системные ограничения, исключённые из испытания, дополнительно ограничивают прогноз при переносе его результата.

Планируйте разрез и объём отслаивания так, чтобы видеть и обработать поражённую поверхность, сохранить межзубную ткань и затем закрыть рану без натяжения. Чрезмерно малый доступ может ухудшить удаление отложений; чрезмерное отслаивание увеличивает травму и цену закрытия. При регенеративном намерении сохранение сосочка и стабильность сгустка являются частью техники, а не эстетическим дополнением.

После удаления мешающей грануляционной ткани и отложений повторно измерьте дефект и оцените его стенки. В доступной для осмотра зоне проверьте корень на трещину, резорбцию и реставрационные дефекты. Если выявлена причина, которую выбранная операция не устраняет, измените план до внесения материала. Не нужно заполнять любой открытый дефект костным заменителем только потому, что лоскут уже поднят.

Рекомендация EFP R3.9 отдаёт предпочтение сохранению межзубных мягких тканей при регенеративном лечении; при подходящих условиях ограничивают отслаивание ради стабильности раны и меньшей травмы. Но R3.2 не устанавливает единственный лучший лоскут для всех глубоких остаточных карманов. Поэтому термин «минимально инвазивный» должен описывать конкретный доступ и сохранённые ткани, а не оправдывать невозможность увидеть и очистить поверхность.¹

Если небольшой доступ не позволяет удалить отложения и осмотреть дефект, его пересматривают. Если при расширении нарушено планируемое закрытие, повторно оценивают регенеративную задачу до внесения материала. Неоправданное отслаивание соседних неглубоких участков также имеет цену: дополнительную травму и возможную потерю края. Достаточный обзор и сохранение кровоснабжения оцениваются вместе.

В РКИ Skurska и соавторов 2025 года использовали сохранение сосочка и минимально инвазивные принципы. После очистки измеряли глубину от дна до гребня и ширину от корня до внутренней костной стенки. Корневую поверхность кондиционировали 24% EDTA (PrefGel) 2 минуты, тщательно смывали физиологическим раствором и наносили производное эмалевого матрикса Emdogain. Лоскут стабилизировали модифицированными вертикальными матрацными швами Ethilon 6-0.²

Та же двухминутная экспозиция PrefGel и нанесение Emdogain на очищенный корень, начиная апикально, приведены в официальном пошаговом материале Straumann, версия 8/18 V2. После смывания кондиционера важно избегать загрязнения корня слюной и кровью до нанесения EMD. Это конкретный технический пример названной системы; документ 2018 года не представлен как новая региональная IFU 2026 года. Перед использованием сверяют доступную инструкцию поставленного продукта.³

EMD не заменяет механическое удаление отложений и не создаёт жёсткую опору для лоскута. При широком несамоподдерживающемся дефекте может потребоваться другой способ поддержания пространства. EFP допускает барьерные мембраны или EMD с добавлением костного материала либо без него; выбор должен опираться на доказательства для данной морфологии, а не на регистрационное удостоверение как единственный аргумент эффективности.¹

До кондиционирования: убедитесь, что удалены отложения и нет неустранённого реставрационного или структурного препятствия. После EDTA поверхность не становится механически очищенной автоматически. В протоколе 2025 года измерения дефекта выполняли после дебридмента, затем применяли PrefGel 24% на две минуты, смывали и наносили EMD. Нельзя менять местами исследованные этапы на основании того, что все средства присутствовали на столике.²

До закрытия: проверьте, можно ли адаптировать лоскут без натяжения и удержать сосочек. Поддержка пространства должна соответствовать морфологии; EMD сам по себе не является жёсткой каркасной конструкцией. Если дополнительный материал мешает сближению краёв, его количество и способ поддержки пересматривают. Плотное ушивание на заведомо натянутых тканях не заменяет пассивность.

После швов: убедитесь, что нет подвижного края, а временная реставрация или протез не травмируют участок. При подвижности зуба оцените необходимость стабилизации и возможность домашней очистки. В исследовании подвижные зубы шинировали после операции, но это не доказательство обязательной шины каждому пациенту и не универсальная конструкция шинирования.

В РКИ Aimetti и соавторов 2024 года 46 пациентов после нехирургической терапии получили flapless-процедуру с EMD или без него. Через 12 месяцев выигрыш CAL составлял 3,9±1,1 и 3,0±1,2 мм (p=0,017). Комбинированный исследовательский исход — итоговая PPD ≤4 мм и выигрыш CAL ≥3 мм — достигнут в 82,6% и 52,2% участков. Различие редукции PPD 4,0 против 3,3 мм имело p=0,051 и не должно описываться как установленное статистическое преимущество.⁵

Это сравнение дополнения EMD к конкретному минимальному доступу, а не доказательство, что всякая закрытая обработка равноценна лоскутной хирургии. По одному резюме нельзя воспроизвести операционную технику. Практический вывод уже: у отобранного пациента существуют альтернативы широкому доступу, но их выбор зависит от анатомии, опыта и возможности полноценного дебридмента. Прямое сравнение процентов этого испытания с другим РКИ без учёта дефектов и исходных условий вводит в заблуждение.

В обзоре Sanz-Sánchez и соавторов доступ с лоскутом обеспечивал дополнительное уменьшение глубины первоначально глубоких карманов по сравнению с закрытой обработкой: в долгосрочных сравнениях четырёх исследований средняя разница составляла 0,39 мм (95% ДИ 0,09–0,70). Это усреднённое различие PPD, а не величина обязательной регенерации и не предотвращённая доля удалений. Для умеренных и мелких участков баланс выигрыша прикрепления и травмы иной.⁴

В РКИ Skurska участвовали 40 пациентов, по одному дефекту на человека, 20 в каждой группе. Все получили регенеративную операцию с EMD; различалось предшествующее местное введение доксициклина. Через 6 месяцев PPD составила 3,8 мм против 3,95 мм, без статистически значимого межгруппового различия. Следовательно, исследование не сравнивает операцию с отказом от неё и не подтверждает необходимость антибиотика перед каждым регенеративным вмешательством. Курящие и пациенты с рядом системных заболеваний были исключены.²

До ушивания проверьте пассивность закрытия, поддержку сосочка и стабильность материала. Если лоскут нельзя закрыть без натяжения, измените его мобилизацию или объём внесения: плотное переполнение не улучшает биологию. Пациент получает письменные правила защиты раны, питания, допустимой гигиены и обезболивания с учётом индивидуальных противопоказаний.

В описанном РКИ швы снимали через 14 дней, осмотры проводили на 1-й, 2-й и 4-й неделях, затем через 3 и 6 месяцев; в зоне операции на две недели ограничивали травмирующую чистку. В реальном плане частота контроля зависит также от раны и материала. Расхождение краёв, некроз сосочка, нагноение, усиливающаяся боль или экспозиция мембраны требуют внеплановой оценки. Не следует проверять раннюю регенерацию повторным глубоким зондированием раны.

Позднюю оценку проводят по PPD, CAL, BOP, рецессии и сопоставимым снимкам, затем включают участок в поддерживающую программу. Остаточная глубина без стабильного контроля биоплёнки не становится безопасной только потому, что в анамнезе появилась операция. При рецидиве снова ищут причину и оценивают альтернативы, а не автоматически повторяют тот же материал.

Расхождение краёв или экспозиция: оцените стабильность раны, загрязнение, материал и признаки инфекции. Не следует автоматически возвращать любой обнажившийся барьер под ткани без определения его типа и причины нарушения. Тактика зависит от клинической картины и инструкции конкретного материала; экспозиция не является самостоятельным универсальным показанием к системному антибиотику.

Усиливающаяся боль, отёк, гной: осмотр должен исключить инфекцию, травмирующую конструкцию, сохраняющийся источник и нарушение закрытия. Повторное глубокое зондирование ради проверки «прижился ли материал» способно травмировать раннюю рану. Цель раннего визита — проверить заживление и устранить проблему, а не измерить окончательную CAL.

Оголение корня и чувствительность: сопоставьте с согласованной рецессией и убедитесь, что нет дефекта реставрации или кариеса. Дополнительная хирургия не назначается автоматически до оценки созревшего результата, гигиены и жалоб. Объясните пациенту разницу между достигнутым контролем глубокого кармана и изменённой эстетикой.

Поздний контроль должен показывать конкретную поверхность: исходные и текущие PPD/CAL, BOP, рецессию, нагноение, доступ для гигиены и снимок при показании. Сохранение зуба в полости рта, закрытие кармана и рентгенологическое заполнение — разные исходы. Если карман стал неглубоким и обслуживаемым, но возникла рецессия, это нужно отразить как клинический результат с компромиссом, а не скрывать за общим словом «успех».

Если цель не достигнута, проверьте причину: остаточные отложения, отсутствие самостоятельной очистки, неустойчивое закрытие, неверно оценённый дефект, структурная или эндодонтическая проблема. Повторная регенерация имеет смысл лишь после объяснения неудачи и оценки альтернатив. При недоступности специалиста EFP рекомендует как минимум качественную повторную обработку и частую поддерживающую программу, а не прекращение лечения глубокого участка. Эта мера не превращает ограниченные условия в равноценный результат специализированной хирургии.¹

1. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020. ; 2020. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13290.
2. Anna Skurska; Amelia Baczewska; Robert Milewski; Piotr Majewski; Radosław Charkiewicz. The Influence of Local Antibiotic Therapy on the Microbiological, Clinical, and Radiological Outcomes Following Minimally Invasive Periodontal Surgery in the Treatment of Intrabony Defects—A Randomized Clinical Trial. Antibiotics. 2025. ; 2025. Источник · DOI: 10.3390/antibiotics14090850.
3. Institut Straumann AG. Emdogain Step-by-Step: Periodontal Indications. Manufacturer technical flyer. Version 8/18 V2.. ; 2018. Источник.
4. Ignacio Sanz‐Sánchez; Eduardo Montero; Filippo Citterio; Federica Romano; Ana Molina; Mario Aimetti. Efficacy of access flap procedures compared to subgingival debridement in the treatment of periodontitis. A systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Periodontology. 2020;47:282-302. ; 2020. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13259.
5. Mario Aimetti; Morta Stasikelyte; Giulia Maria Mariani; Luca Cricenti; Giacomo Baima; Federica Romano. The flapless approach with and without enamel matrix derivatives for the treatment of intrabony defects: A randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology. 2024;51:1112-1121. ; 2024. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.14028.