Переоценка после нехирургической терапии: карта остаточных очагов

Переоценка после поддесневого инструментирования должна закончиться решением по каждому остаточному очагу: поддержка, повторная обработка, хирургический этап или дополнительная диагностика. Снижение среднего кармана по всему рту для этого недостаточно. Несколько глубоких кровоточащих участков могут сохраняться на фоне заметного общего улучшения и определять дальнейший риск.

До интерпретации цифр уточните, какие зубы и поверхности обработаны, когда, с какой анестезией и возможностью доступа. Отметьте пропущенные сегменты, непереносимость инструментирования, сохраняющийся камень, нависающие реставрации и неустранённые зоны задержки налёта. Переоценка неполного курса не является испытанием эффективности полноценной нехирургической терапии.

Попросите пациента показать домашнюю чистку: движение щётки, доступ к язычным поверхностям, введение межзубного ёршика. Проверяйте размер ёршика в каждом нужном промежутке: одна модель для всей дуги не учитывает различную анатомию. В РКИ Castelluzzo и соавторов именно демонстрация пациентом техники и коррекция размеров ёршиков входили в ежемесячный контроль, а не заменялись вопросом «вы пользуетесь нитью?».¹

Обновите курение, HbA1c при диабете, лекарства и состояние здоровья. Сопоставьте фактическое соблюдение рекомендаций с исходной записью. Повторная поддесневая обработка не компенсирует постоянное накопление биоплёнки на доступных пациенту поверхностях; план должен устранять обе причины.

Не объединяйте ранний контроль заживления, коррекцию гигиены и полноценное повторное картирование в один неизменный срок. При отёке, абсцессе, новом свище, выраженной боли или нарастающей подвижности требуется осмотр по симптомам. При спокойном заживлении срок повторных измерений согласуют с объёмом завершённой терапии и временем её окончания, чтобы сопоставлять участки после сравнимого периода восстановления.

В РКИ 2026 года 40 пациентов с III/IV стадией рандомизировали к переоценке через 3 или 6 месяцев; завершили исследование 36. Между ними не было статистически значимого различия по авторскому числу зубов, достигших конечной точки: 15,8 ±4,0 против 15,5 ±5,9, разница −0,3, 95% ДИ −3,6…3,1. Однако все получали ежемесячные визиты с контролем гигиены. Исследование не разрешает оставить пациента с активным заболеванием без наблюдения на полгода и не доказывает эквивалентность любых сроков для всех больных.¹

Запишите PPD в шести участках каждого зуба, положение края десны, CAL, BOP, налёт, нагноение, фуркации и подвижность. По возможности используйте тот же тип зонда, методику и обученного исследователя. Консенсус по здоровью пародонта предполагает лёгкое давление 0,2–0,25 Н; сильное вдавливание изменяет интерпретацию BOP.³ В исследовании Castelluzzo применяли UNC-15, BOP отмечали в пределах 15 секунд после зондирования, фуркации измеряли зондом Nabers. Эти детали нужны для воспроизводимости: позднее замеченная кровь после многократного травмирования участка — другая ситуация.

Каждую остаточную точку сравнивают с той же исходной поверхностью, а не с ближайшим похожим значением. Если эмалево-цементная граница закрыта коронкой, сохраните выбранный ориентир и не меняйте его между визитами. Ошибка положения зонда, разная сила и воспалительная проницаемость тканей могут влиять на результат. Пограничное измерение перепроверяют после аккуратной установки зонда, а не округляют до желаемой категории.

Уменьшение PPD складывается из изменения прикрепления и положения десневого края. Учебный пример: PPD снизилась с 6 до 3 мм, но появилась рецессия 2 мм; CAL изменилась с 6 до 5 мм, то есть выигрыш прикрепления составил 1 мм, а не 3 мм. Пример объясняет арифметику, не описывает реального пациента. Пациенту важно заранее объяснить, почему после уменьшения воспаления зуб может выглядеть длиннее.²

В EFP S3 закрытие кармана описано как PPD ≤4 мм без BOP. Для решения о третьем этапе оценивают остаточные карманы более 4 мм с BOP и/или глубокие карманы ≥6 мм. Это рабочие пороги дальнейшего лечения; более строгое определение стабильного леченного пародонтита включает BOP менее 10%, PPD ≤4 мм и отсутствие кровоточащих участков глубиной 4 мм и более.^{2, 3}

Один раз зарегистрированный BOP не доказывает прогрессирование, а его отсутствие не доказывает отсутствия остаточного камня или глубокой анатомии. Решение опирается на сочетание глубины, повторяемости воспаления, CAL и факторов риска. У курящего пациента особенно важно не судить о благополучии только по малой выраженности кровоточивости.

На прицельном снимке различают общую потерю кости от эмалево-цементной границы и собственно вертикальный компонент — расстояние от доступного уровня гребня до дна дефекта. Эти величины нельзя подменять максимальной PPD. Межзубный дефект оценивают вместе с шириной, углом и отношением к корню. Двухмерная рентгенограмма не показывает полностью число костных стенок; окончательная морфология иногда уточняется только при доступе.

В том же РКИ глубокие внутрикостные дефекты, фуркации, моляры и налёт на переоценке были связаны с остаточными карманами. Это помогает заранее выделить сложные зоны, но не создаёт персональную вероятность успеха по одному графику. Исходные фотографии и качественные стандартизированные снимки позволяют оценивать динамику; КЛКТ не назначают автоматически каждому пациенту после инструментирования.

Если сохраняется доступный налёт и выраженная наддесневая воспалительная нагрузка, вернитесь к контролю биоплёнки и местных факторов. Если после качественных первых двух этапов остаётся карман 4–5 мм, EFP предлагает повторное инструментирование. Для ≥6 мм рассматривают доступ с лоскутом; при глубоком внутрикостном компоненте ≥3 мм — регенеративный подход, если возможны подходящий доступ и стабильное закрытие.²

Перед хирургическим решением оцените способность пациента поддерживать гигиену, курение, системные ограничения, восстановимость зуба и ожидаемую рецессию. Операцию не следует использовать как способ обойти невыполненное обучение или повторно оставлять недоступную для чистки реставрацию. При IV стадии отдельно переоценивают функцию, необходимость стабилизации и будущие опоры; хорошее среднее PPD ещё не разрешает окончательное протезирование на любом зубе.⁴

Matuliene и соавторы наблюдали 172 леченных пациента в поддерживающей терапии, в среднем 11,3 года. Остаточные глубокие карманы были связаны с прогрессированием и потерей зубов; PPD ≥6 мм рассматривалась как признак незавершённой активной терапии. Это ретроспективная когорта: она не доказывает, что операция на каждом таком участке предотвратит удаление, и не заменяет оценку конкретного дефекта.⁵

Итог переоценки удобно сохранять как три списка: стабильные участки для поддержки, конкретные поверхности для повторной обработки и зоны для хирургической/дифференциальной диагностики. Для каждого укажите основание, запланированное действие и срок проверки. Пациенту сообщают не только процент улучшения, но и оставшиеся проблемы, цену наблюдения вместо дополнительного лечения и условия внепланового обращения. После достижения целей активного лечения назначают индивидуальную поддерживающую программу.

Ранний осмотр по жалобам отвечает на вопрос, нет ли осложнения: новый абсцесс, продолжающееся нагноение, травматическая язва, выраженная болезненность или невозможность выполнять гигиену. Он не заменяет оценку всех зубов после заживления. Если пациент жалуется на боль в одном участке, средний показатель налёта не отменяет локальную диагностику.

Поведенческий контроль проверяет, может ли пациент выполнять предложенную технику. В РКИ Castelluzzo визиты проходили ежемесячно: оператор оценивал налёт, просил показать домашние движения, проверял межзубные ёршики и корректировал их размер. При FMPS выше 25% инструкция повторялась. Это условие исследования, а не универсальная граница допуска к любому лечению. Самостоятельную очистку оценивают по фактическому результату, доступу и навыку.¹

Полная переоценка сопоставляет одинаковые поверхности после завершённого курса и заканчивается решением. Если сегменты инструментированы в разные даты, укажите это: иначе одна таблица смешает разные сроки заживления. Для проверки эффекта ожидания важно также знать, проводилась ли дополнительная поддесневая обработка между исходным этапом и измерением. Улучшение после повторного лечения нельзя приписать только прошедшему времени.

1. Сопоставить зуб и поверхность. Проверьте, что запись относится к тому же зубу, а не к удалённому или изменённой опоре. При новой реставрации отметьте, остался ли доступ к прежнему ориентиру.
2. Проверить край десны. Запишите рецессию или корональное положение относительно эмалево-цементной границы. CAL рассчитывается со знаком: корональный край нельзя прибавлять как рецессию.
3. Измерить PPD по той же методике. При плотном контакте и выраженной анатомии корня проверьте направление зонда; подозрительно глубокую точку перепроверьте без многократной травмы.
4. Зарегистрировать воспаление. BOP, нагноение и видимый налёт сохраняют как отдельные параметры. «Кровь есть» не показывает, стало ли меньше глубоких участков и изменилось ли прикрепление.
5. Восстановить анатомический контекст. Для моляра заново оцените вход в фуркацию, подвижность и возможность очистки. Контакт и нависающий край могут делать одинаковую PPD клинически разной.
6. Сформулировать локальное действие. Наблюдение, коррекция техники, повторная обработка, дополнительная диагностика или хирургическая консультация должны быть привязаны к поверхности, а не только к номеру секстанта.^{1, 2}

PPD уменьшилась, CAL стабильна, выросла рецессия. Основная часть редукции могла произойти за счёт положения края. Пациент получает улучшение очищаемости, но может заметить удлинение корня, чёрные треугольники или чувствительность. Обсуждение результата должно включать эти последствия, а не только «карман стал меньше». При новом оголённом корне оценивают гигиеническую травму и риск кариеса; хирургическое покрытие не является обязательным следующим шагом каждому.

PPD уменьшилась и CAL улучшилась. Это благоприятный клинический ответ, но его локальность важна. Средний выигрыш по рту может скрывать неизменившийся карман у опорного моляра. Кроме того, клинический выигрыш прикрепления не устанавливает гистологический тип заживления: на основании зондирования нельзя объявить образование новой связки и цемента.

Глубина сохранилась, кровоточивость исчезла. Перепроверьте повторяемость, доступ к поверхности, CAL и динамику кости. Пятимиллиметровый участок без BOP не равнозначен шестимиллиметровому с гноем. Наблюдение может быть обосновано, но его основание и условия пересмотра нужно записать. У курящего пациента слабая кровоточивость не должна подменять оценку глубины и опоры.

Глубина или CAL ухудшились. Сначала исключите несопоставимость измерений. Затем ищите сохраняющийся налёт/камень, недоступный край, эндодонтический источник, структурный дефект и несоблюдение программы. Если проблема не устраняется назначенной процедурой, повторять её автоматически не следует. Нагноение или абсцесс требуют своевременного лечебного решения, а не ожидания плановой переоценки.

Перед повтором ответьте, почему участок сохранился: был ли ограничен доступ, остались ли отложения, мешал ли край реставрации, освоена ли пациентом самостоятельная очистка? Если причина прежняя, та же манипуляция в тех же условиях может дать тот же ответ. Уточняют необходимость анестезии, инструмента подходящей геометрии и более точного доступа к выбранной поверхности. После исправления ретенционного фактора проверяют, что он действительно стал очищаемым.²

В РКИ 2026 года исходная обработка была полно-ротовой: ультразвуковые пародонтальные насадки и мини-кюреты Gracey, увеличение 3–4×, без дополнительных методов. Средняя длительность составляла около 140 минут, а не короткую полировку всей дуги. Длительность не является нормой для каждого пациента; она показывает объём исследовавшегося вмешательства. Применять его результаты к поверхностному «снятию камня» без полноценного поддесневого этапа некорректно.¹

Если качественный первый и второй этапы выполнены, но глубокий доступ ограничен анатомией, хирургическое обсуждение должно быть конкретным: нужен ли лишь обзор для удаления отложений, устранение архитектуры кармана или восстановление внутрикостного компонента. Передача врачу без исходной карты, рентгенограмм и сведений о проведённой обработке не позволяет отличить неответ от незавершённого лечения.

У исследования Castelluzzo две разные единицы анализа. Основной исход — количество зубов, достигших авторской конечной точки; вторичный анализ включает участки и предикторы остаточных карманов. 5676 измеренных участков не означают 5676 независимых пациентов: 36 завершивших исследование пациентов задают масштаб и ограничения. На него также влияют исключения, качество инструментирования и ежемесячная поддержка.¹

Для исходно глубоких участков ≥6 мм авторы сообщили достижение своей конечной точки у 49,8% через три месяца и 53,7% через шесть, без значимого различия. Это не значит, что оставшиеся участки обязательно нуждаются в одинаковой операции. В публикации рабочее определение EoT в разных разделах сформулировано не полностью согласованно; для клинического решения в этой главе отдельно приведены исходные критерии EFP и консенсуса по стабильности. Не следует переносить описательную кривую Figure 3 в персональный процент успеха.

Покажите пациенту конкретные стабильные и проблемные зоны, объясните цель следующего вмешательства и его альтернативу. Если выбран дополнительный период наблюдения, запишите, какое изменение ожидается и какое событие изменит решение: новая CAL, нагноение, увеличение глубины или нарушение функции. «Ещё подождать» без точки проверки не является лечебной стратегией. Если показанное вмешательство отложено пациентом, продолжайте доступную поддержку и обсуждение факторов риска, сохраняя причину ограничения.

Для перехода в поддерживающую программу передайте обновлённую карту и список локальных участков повышенного внимания. Текущий SDCEP 2025 рекомендует полную пародонтальную оценку как минимум ежегодно, а частоту посещений определять индивидуально. Поддерживающий визит не освобождает от активного лечения при рецидиве: если новый очаг обнаружен раньше календарного полного картирования, его оценивают и лечат раньше.⁶

1. Walter Castelluzzo; Cosimo Rupe; Michele Nieri; Maria di Martino; Marco Zini; Anna Sartori; et al. Timing of Re‐Evaluation After Periodontal Therapy: A Randomized Clinical Trial. Journal of Periodontal Research. 2026. ; 2026. Источник · DOI: 10.1111/jre.70086.
2. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020. ; 2020. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13290.
3. Iain L.C. Chapple; Brian L. Mealey; Thomas E. Van Dyke; P. Mark Bartold; Henrik Dommisch; Peter Eickholz; et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45. ; 2018. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.12940.
4. David Herrera; Mariano Sanz; Moritz Kebschull; Søren Jepsen; Anton Sculean; Tord Berglundh; et al. Treatment of stage IV periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2022;49:4-71. ; 2022. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13639.
5. Giedre Matuliene; Bjarni E. Pjetursson; Giovanni E. Salvi; Kurt Schmidlin; Urs Brägger; Marcel Zwahlen; et al. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: Results after 11 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology. 2008;35:685-695. ; 2008. Источник · DOI: 10.1111/j.1600-051X.2008.01245.x.
6. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care. Dental Clinical Guidance. Second edition, November 2025. Supporting periodontal care, printed pp.99–101.. ; 2025. Источник.