Стадия и степень пародонтита: измерения, расчёт и изменение плана

Стадия пародонтита описывает уже возникшее разрушение и сложность сохранения функции; степень (grade) — скорость прогрессирования и факторы, изменяющие риск. Эти две характеристики нельзя получить из одного максимального кармана или возраста пациента. Полезный диагноз должен объяснять, какие измерения привели к классификации и как они меняют последовательность лечения.

Клиническое определение предусматривает межзубную потерю прикрепления у двух несмежных зубов либо щёчную/оральную потерю прикрепления не менее 3 мм с карманом более 3 мм у двух и более зубов. Исключают непародонтальные причины: травматическую рецессию, пришеечный кариес, эндодонтическое поражение, вертикальный перелом и локальные изменения у второго моляра, связанные с третьим. Одиночный глубокий узкий карман возле ранее леченного корня не следует автоматически превращать в генерализованный пародонтит.¹

Для полноценной записи нужны глубина зондирования (PPD), положение края десны и клинический уровень прикрепления (CAL), кровоточивость, налёт, фуркации и подвижность. Измеряйте шесть участков каждого зуба с воспроизводимым положением зонда; запишите, где эмалево-цементная граница не определяется из-за реставрации. При рецессии CAL складывается из PPD и величины рецессии; при корональном положении края арифметика другая. Смешение этих показателей ошибочно завышает или занижает стадию.

Рентгенограммы должны позволять оценить межзубную кость, длину корня и локальные вертикальные дефекты. Панорамный снимок удобен для общего обзора, но проекция и наложения ограничивают точное измерение. Причину каждого отсутствующего зуба выясняют отдельно: удаление из-за кариеса или травмы нельзя учитывать как потерю вследствие пародонтита.²

Начните с различения трёх линий: эмалево-цементная граница, свободный десневой край и дно зондируемого кармана. PPD описывает расстояние от края до дна, CAL — от эмалево-цементной границы до дна. Увеличенная воспалённая десна может создать глубокое зондирование при сравнительно небольшой потере прикрепления. Напротив, при рецессии значительная CAL может сочетаться с неглубоким карманом. Поэтому решение «стадия по самому большому PPD» особенно опасно при увеличении десны или выраженной рецессии.^{1, 2}

Например, при PPD 4 мм и рецессии 3 мм CAL составляет 7 мм. Если край на 2 мм корональнее эмалево-цементной границы, то при PPD 5 мм CAL составляет 3 мм. Это учебная арифметика, не клинические случаи. Она показывает, почему в карту нельзя переносить только глубины. Когда граница закрыта коронкой, указывают выбранный воспроизводимый ориентир и ограничение измерения: произвольный край реставрации не становится новой эмалево-цементной границей для расчёта стадии.

Зонд вводят последовательно, сохраняя ориентацию относительно поверхности корня; в межзубной зоне учитывают положение контактного пункта. Слишком сильное давление и воспалительная проницаемость изменяют глубину проникновения. Если максимальная CAL неожиданна и именно она определит стадию, перепроверьте её положение, соседние точки и снимок. Один подозрительный показатель требует разрешения расхождения, а не немедленного округления вверх. В направлении специалисту передают исходную карту, чтобы тот мог повторить измерение в том же участке.

1. Изолированный узкий дефект у одного корня. Проверьте витальность/предыдущее эндодонтическое лечение, свищ, перелом и локальный дефект реставрации. Даже очень глубокое зондирование само по себе не устанавливает генерализованную форму. При сочетании с пародонтитом у других зубов две проблемы могут сосуществовать; локальный непародонтальный участок не используют как единственное основание тяжести.
2. Рецессия при неглубоком зондировании. Уточните травматические факторы и распределение межзубной утраты. Щёчная рецессия не доказывает периодонтальную потерю межзубной опоры. Фотографии полезны для мягких тканей, но не заменяют карту.
3. Глубокие ложные карманы. При увеличении десны отёк и корональное смещение края могут увеличивать PPD без соответствующей CAL. Различение требует анатомического ориентира; оно влияет на диагноз и не позволяет повышать стадию только из-за глубины.
4. Быстрое необычное разрушение с некрозом или системным контекстом. Некротизирующее заболевание и пародонтит как проявление системного заболевания относятся к отдельным диагностическим категориям. Стадия/grade обычного пародонтита не заменяют оценку причины и срочности.¹

При неполных данных полезнее записать «пародонтит вероятен, максимальная CAL требует уточнения у…», чем выдать точный многокомпонентный диагноз без опоры. Одновременно продолжают уже обоснованные меры контроля налёта и обучение. Ожидание старого снимка не запрещает лечить доказанное воспаление, но отсутствие сведений не следует скрывать окончательной цифрой стадии.

Начальный ориентир — максимальная межзубная CAL, относящаяся к пародонтиту. При отсутствии надёжных клинических измерений используют качественную оценку потери кости. После этого проверяют факторы сложности. Даже при CAL 4 мм поражение фуркации II класса может повысить стадию до III; стадия не является средним арифметическим по всем зубам. В исправлении к исходной классификации отдельно подчёркнуто, что различие III и IV определяется прежде всего сложностью ведения.^{2, 3}

Нельзя требовать, чтобы для IV одновременно присутствовали все признаки из последней строки. И нельзя автоматически ставить IV при любых отсутствующих зубах: функциональные последствия должны быть связаны с пародонтальным разрушением и действительно усложнять реабилитацию. Расхождение между тяжёлой рентгенологической картиной и относительно сохранённой функцией требует клинической оценки, а не выбора большей цифры «на всякий случай».⁴

Для локализованного варианта поражено менее 30% зубов, для генерализованного — 30% и более; дополнительно возможен молярно-резцовый паттерн. Это доля зубов с пародонтальным поражением, а не процент BOP. В карте полезно отдельно сохранить обе величины: распространённость характеризует распределение разрушения, BOP — текущую воспалительную нагрузку. Много кровоточащих участков без доказанной пародонтальной CAL не превращают гингивит в генерализованный пародонтит.⁵

Расспросите пациента о каждом значимом удалении: был ли зуб подвижен, имелась ли большая кариозная полость, травма, перелом, ортодонтическое показание. По возможности запросите выписку и предэкстракционный снимок. Наличие мостовидного протеза или имплантата показывает замещение зуба, а не причину его потери. Если доказательств нет, причина остаётся неизвестной: нельзя автоматически записать все пробелы как пародонтальные потери.²

После прежнего удаления наиболее разрушенного зуба текущая карта может выглядеть мягче. Поэтому стадирование ранее леченного пациента не следует каждый раз начинать с чистого листа по оставшимся зубам. Сохраняют исходную стадию и основания, дополняя запись текущим состоянием. Если первый достоверный диагноз поставлен уже после удаления, описание этой неопределённости и сохранившихся факторов сложности важнее попытки математически восстановить неизвестную CAL.

Попросите прежние карты и снимки диагностического качества. За предыдущие пять лет отсутствие доказанной потери CAL/кости соответствует прямому основанию для A, прирост менее 2 мм — для B, не менее 2 мм — для C. Разница между несопоставимыми снимками или зондированием разных поверхностей не является надёжным измерением прогрессирования. Не следует объявлять A только потому, что пациент не помнит ухудшения.

Без продольных данных используют отношение процента рентгенологической потери кости к возрасту на наиболее поражённом пародонтитом зубе: менее 0,25 — A, 0,25–1,0 — B, более 1,0 — C. Процент вводится как число, например 40, а не десятичная доля 0,40. Учебный расчёт: потеря 40% в 40 лет даёт 40/40 = 1,0, то есть B; 45% в 30 лет даёт 1,5, то есть C. Это математические примеры, а не описания пациентов.⁵

Измерение должно отражать пародонтальную утрату кости. Нельзя выбирать зуб с апикальным эндодонтическим очагом, переломом или локальным непародонтальным дефектом только потому, что он даёт максимальное отношение. При пограничных значениях проверьте длину корня, проекционное искажение и ориентир гребня. Степень по косвенному признаку остаётся оценкой риска; она не доказывает, сколько миллиметров пациент потеряет в следующем году.

Начинают с предположения B и ищут доказательства более медленного или быстрого течения. Курение менее 10 сигарет в день соответствует модификатору B, 10 и более — C. Для пациента с диагностированным диабетом HbA1c менее 7% соответствует B, не менее 7% — C. Нормогликемия без диагноза диабета относится к колонке A в исправленной таблице; это не означает, что нормальный HbA1c отменяет уже доказанную быструю потерю прикрепления.^{2, 3}

Записывайте количество сигарет и дату HbA1c, а не только «курит/не курит» и «диабет компенсирован». Модификаторы повышают оценку риска независимо от основного критерия, но их отсутствие не исключает C. Семейный анамнез, необычно раннее разрушение и несоответствие выраженности налёта утрате опоры помогают клинической оценке, однако не заменяют расчёт и поиск других причин.

CAL 4 мм, горизонтальная убыль, фуркаций и пародонтальной потери зубов нет. После подтверждения распространённости это может соответствовать стадии II. Но если рядом обнаружен карман 7 мм из-за коронально увеличенной десны при существенно меньшей CAL, сначала уточняют ложный компонент. Автоматическое повышение до III по одному такому PPD не объясняет реальную сложность. Контроль воспаления и повторное измерение разрешают эту часть неопределённости.

CAL 4 мм, но имеется истинная фуркация II класса. Сложность может повысить стадию до III даже без CAL ≥5 мм. Практическая разница — необходимость отдельного плана по моляру, доступа для очистки и оценки дополнительных методов после первых этапов. Это не показание немедленно удалить моляр. Оценка фуркации должна быть клинической: тень разрежения на панорамном снимке без зондирования не устанавливает её класс.^{2, 6}

CAL ≥5 мм с сохранившимся жеванием и без необходимости сложной функциональной реабилитации. Это может быть III. При сходной утрате опоры, но выраженной миграции и нарушении функции требуется оценка IV. Различие меняет состав команды и последовательность временных/окончательных решений. Оно не означает, что пациент с III не нуждается в протезировании, а пациент с IV обязательно утратит все зубы.

Отношение потери кости к возрасту соответствует B, но курение ≥10 сигарет в день. Модификатор повышает grade до C. Если пациент не курит и не имеет диабета, но документировано ≥2 мм прогрессирования за пять лет, степень также C. Отсутствие модификаторов не понижает прямое свидетельство быстрого течения. Эти примеры служат проверке логики классификации, а не индивидуальным лечебным назначениям.^{2, 3}

Для I–III лечение начинают с контроля наддесневой биоплёнки, обучения и факторов риска, затем проводят поддесневое инструментирование и переоценку. III заранее требует оценки внутрикостных и фуркационных дефектов и доступа к хирургической компетенции. Глубокий остаточный карман — вопрос ответа на лечение, а не основание пропустить первые этапы. В EFP S3 дальнейшие решения зависят от остаточной PPD и BOP, а также морфологии дефекта.⁶

При IV уже на этапе планирования нужна оценка функций, опорных зубов, миграции и временной стабилизации. Возможные шинирование, ортодонтия и протезирование должны иметь последовательность, согласованную с контролем воспаления. Стадия IV не означает автоматическое удаление всех зубов и переход к имплантатам: EFP рекомендует первым рассматривать сохранение пригодных естественных зубов.⁴

Степень C усиливает внимание к контролю факторов риска, выполнению лечения и последующему наблюдению. Она не является самостоятельным рецептом на антибиотик. Выбор системного антимикробного дополнения требует отдельного показания; одним изменением буквы диагноза необходимость препарата не доказывается.

Направление должно содержать не только строку «генерализованный пародонтит, III C», но и карту, дату/качество снимков, максимальную относящуюся к пародонтиту CAL, пародонтальные причины потери зубов, фуркации и функциональные нарушения. Для grade прикладывают продольные данные либо расчёт и модификаторы. Отдельно указывают текущую кровоточивость, проведённую терапию и ответ на неё. Это позволяет врачу отличить исходную тяжесть от остаточной активности и не повторять уже выполненные этапы вслепую.

После лечения обновляют состояние, доступность гигиены, остаточные очаги и факторы риска. Изменение HbA1c или отказ от курения важно для дальнейшего прогноза, но не стирает документированную прежнюю потерю опоры. Обсуждение grade с пациентом должно вести к конкретному действию — помощи в прекращении курения, медицинскому контролю диабета, выполнению лечения и наблюдению. Одной буквой нельзя ни назначить антибиотик, ни гарантировать скорость будущего разрушения.

В исследовании Marini и соавторов 30 оценщиков — эксперты, общие стоматологи и студенты — дважды классифицировали 25 документированных случаев. Совпадение с эталоном сразу по стадии, распространённости и степени получено в 47,2% оценок. Это проверка воспроизводимости классификации, а не частота неверного лечения в популяции; результат показывает ценность явной записи каждого компонента.⁷

В итоговой карте укажите форму заболевания, стадию и определивший её параметр, распространённость, степень и её основание, курение/HbA1c, а также текущую стабильность после лечения. Уменьшение карманов не следует записывать как простое «понижение стадии»: исходное разрушение и сложность остаются значимыми для поддержки. Если нового обследования недостаточно, сохраните причину неопределённости и назначьте недостающий этап диагностики. Такой диагноз становится основанием плана, а не кодом без объяснения.

1. Panos N. Papapanou; Mariano Sanz; Nurcan Buduneli; Thomas Dietrich; Magda Feres; Daniel H. Fine; et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45. ; 2018. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.12946.
2. Maurizio S. Tonetti; Henry Greenwell; Kenneth S. Kornman. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45. ; 2018. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.12945.
3. Tonetti, Greenwell, Kornman / Journal of Clinical Periodontology. Corrigendum to Staging and grading of periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2019;46:787.. ; 2019. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13152.
4. David Herrera; Mariano Sanz; Moritz Kebschull; Søren Jepsen; Anton Sculean; Tord Berglundh; et al. Treatment of stage IV periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2022;49:4-71. ; 2022. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13639.
5. Mariano Sanz; Maurizio S. Tonetti; European Federation of Periodontology. Periodontitis: clinical decision tree for staging and grading. Guidance for clinicians 02. Published March 2019.. ; 2019. Источник.
6. Mariano Sanz; David Herrera; Moritz Kebschull; Iain Chapple; Søren Jepsen; Tord Berglundh; et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020. ; 2020. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13290.
7. Lorenzo Marini; Maurizio S. Tonetti; Luigi Nibali; Mariana A. Rojas; Mario Aimetti; Francesco Cairo; et al. The staging and grading system in defining periodontitis cases: consistency and accuracy amongst periodontal experts, general dentists and undergraduate students. Journal of Clinical Periodontology. 2021;48:205-215. ; 2021. Источник · DOI: 10.1111/jcpe.13406.
8. Shun Mao; Hui Xie; Fei Ma; Chang Zeng; Jian Liu; Jincai Guo; et al. Multidisciplinary treatment combined with a modified apically positioned flap technique for generalized stage III grade C periodontitis: A five-year follow-up case report. Medicine. 2025. ; 2025. Источник · DOI: 10.1097/MD.0000000000042037.