Кариес корня у взрослого пациента: профилактика и восстановление

У кариеса корня два разных решения: нужно ли остановить активное поражение и нужно ли восстанавливать утраченную форму. Доступная очищаемая поверхность без пульпарных осложнений иногда поддаётся неоперативному ведению. Полость, удерживающая пищу, недоступный край или разрушение опорной части зуба требуют другого плана. Материал выбирают после оценки доступа, активности и возможности ежедневной помощи пациенту.

После удаления налёта поверхность осматривают с хорошим освещением. Записывают положение относительно цементно-эмалевой границы и десны, размер, кавитацию, текстуру, цвет и возможность очистки. Мягкий или кожистый дентин при осторожном тактильном исследовании поддерживает оценку активности. Твёрдый блестящий участок может соответствовать остановленному поражению, но цвет сам по себе активности не определяет. Нельзя превращать осмотр в силовое прокалывание поверхности острым зондом.

Рецессия или некариозная выемка не являются кариесом только потому, что корень открыт. Кариозное поражение может сочетаться со старой реставрацией и некариозной утратой ткани. При сомнении уточняют анамнез, локальный налёт, консистенцию и динамику. Подозрение на глубокое или проксимальное распространение требует соответствующей визуализации и оценки пульпы; чувствительность не следует автоматически относить к открытому дентину.

Край реставрации и открытый корень проверяют раздельно

На рисунке 1 дефект расположен рядом с существующей реставрацией. В таком участке следует проследить границу дефекта: заканчивается ли он на открытой поверхности или уходит под материал. Доступный наружный участок можно очищать и повторно исследовать; активная полость под нависающим краем имеет другую очищаемость. Проверяют также, не травмирует ли её кламмер протеза. Отмечают, каким именно способом пациент достигает этого места: обычной щёткой, монопучковой или подходящим межзубным средством. Такая проверка позволяет выбрать между изменением ежедневной очистки, коррекцией контура и восстановлением утраченной формы.^{1, 6}

Уточняют новые поражения, сухость во рту, препараты, частые сахарные перекусы, наличие протеза или кламмера над участком. Важны зрение, моторика, когнитивное состояние и помощь ухаживающего. Пациент может соглашаться на чистку, но физически не достигать язычной поверхности моляра. Поэтому приём включает демонстрацию очистки именно поражённого участка, а не только выдачу общей памятки.¹

Если помогает родственник или сотрудник учреждения, согласуют положение пациента, подходящую щётку и доступ. Изучают, не используется ли кислый или сахарсодержащий напиток для постоянного смачивания рта. Выясняют причину снижения слюноотделения и обсуждают лекарства с лечащим врачом; стоматолог не отменяет их самостоятельно. При продолжающейся высокой активности одна новая пломба не устраняет риск соседних корней.

В рекомендации ADA по неоперативному лечению постоянных зубов 5000 ppm F, то есть 1,1% NaF, паста или гель имеют приоритет для корневых поражений с полостью и без неё. Предусмотрен повторный контроль активности; это не означает, что любая полость будет восстановлена по форме. Американская рекомендация помогает выбрать подход, но назначение конкретного препарата должно соответствовать его инструкции и доступности в стране применения.²

Например, британская инструкция Duraphat 5000 ppm, июль 2022 года, предусматривает возраст от 16 лет, полоску 2 см, чистку трижды в день после еды примерно 3 минуты, выплёвывание без проглатывания. Она требует оценки суммарного поступления фторида. Этот режим приводится для названного лекарственного продукта, а не для всех паст 5000 ppm; не следует переносить дозировку на обычную пасту или самостоятельно складывать несколько высококонцентрированных средств.³

На повторном приёме проверяют, получено ли средство и использует ли его пациент или ухаживающий. Обозначают те же участки, оценивают налёт, твёрдость, новую кавитацию, размер и жалобу. Если поражение остаётся мягким и увеличивается, сначала ищут фактическую причину неудачи: недоступная чистка, продолжающийся сахарный режим, сухость или невыполнение назначения. Продлевать тот же план без изменений недостаточно.

Различать рекомендацию и лекарственный режим

В корневой строке руководства ADA частота пасты/геля 5000 ppm указана как минимум один раз в день; рекомендация условная, уверенность в доказательствах низкая. Это объясняет приоритет концентрации, но не отменяет трёхразовый режим именно Duraphat из приведённого листка-вкладыша. Режимы SDF в таблице также различаются: для корня рассмотрено ежегодное нанесение, тогда как для распространённых коронковых полостей — дважды в год. Нельзя заимствовать частоту из другой строки, не учитывая поверхность и конкретное средство.²

До выдачи высокофтористой пасты выясняют, может ли пациент выплюнуть пену и не проглатывает ли средство. При нарушении глотания или выраженных когнитивных ограничениях назначение требует отдельного согласования с тем, кто выполняет уход; автоматически выдавать обычную дозу для самостоятельной чистки недостаточно. В британском листке Duraphat 2 см соответствуют 3–5 мг фторида. Там же прямо требуется оценить другие источники фторида, а при пропуске чистки запрещено удваивать следующую дозу.³

Перед SDF обсуждают устойчивое тёмное окрашивание поражённого дентина, возможное окрашивание окружающих поверхностей и необходимость контроля. Проверяют аллергию к компонентам, состояние мягких тканей и пульпарные симптомы. Концентрация и техника относятся к конкретному изделию; исследовательскую экспозицию другого препарата нельзя считать общей инструкцией. SDF не восстанавливает контакт, контур или прочность утратившего ткани зуба.²

Полезно различать внешнее потемнение и клиническую остановку. В небольшом исследовании до–после 10 взрослых с 16 поражёнными корнями после 38% SDF через две недели 15 участков были чёрными, причём 2 имели такой цвет исходно, а переход из мягкого/кожистого в твёрдое состояние зарегистрировали у 7. Рандомизированного контроля не было. Три зуба, изначально предназначенные к удалению по другим причинам, исследовали микроскопически; повышение рентгеновской плотности было связано в том числе с отложением серебра.⁴

Следовательно, чёрный цвет не заменяет тактильную оценку и наблюдение, а высокая плотность на изображении после серебросодержащего средства не доказывает восстановление исходной структуры дентина. Для пожилого пациента дополнительно важны переносимость, доступность повторных посещений и выполнение ежедневной гигиены. Эти факторы сохраняются независимо от первоначального выбора между SDF и реставрацией.

Как были получены данные на рисунке 2

Chitpitak и соавторы включали доступные наддесневые корневые поражения без спонтанной боли; пациентов с выраженно нарушенной функцией слюнных желёз вследствие заболевания, лекарств или облучения исключали. Поэтому эта небольшая работа не даёт отдельного прогноза для тяжёлой ксеростомии. Авторы защищали слизистую вазелином, изолировали ватными валиками и наносили Topamine 38% SDF микрокистью на 60 секунд. Это описание исследовательского вмешательства, а не инструкция ко всем препаратам SDF.⁴

В исходной таблице 2 из 16 поверхностей 12 были мягкими/кожистыми: через две недели 7 стали твёрдыми, 5 остались мягкими; ещё 4 были твёрдыми уже до нанесения. Таким образом, 11 — итоговое число твёрдых поверхностей, а не число вновь остановившихся поражений. Из девяти первоначально чувствительных к струе воздуха поверхностей пять перестали реагировать, четыре продолжали. Один участник сообщил металлический вкус/неприятный запах, двое — лёгкое раздражение. Эти наблюдения помогают обсуждать переносимость, но из 10 участников нельзя получить устойчивую частоту редких осложнений.⁴

При подходящем доступе одним из вариантов является модифицированный смолой стеклоиономер GC Fuji II LC Improved, порошок–жидкость, IFU 10/2023. Указаны корневой кариес и полости III/V класса; прямое покрытие пульпы противопоказано. Смолосодержащий цемент не выбирают при известной аллергии к его метакрилатным компонентам. До замешивания обеспечивают границу и возможность формирования очищаемого профиля.⁵

1. Применяют CAVITY CONDITIONER 10 секунд либо DENTIN CONDITIONER 20 секунд. Смывают; поверхность промокают или мягко обдувают, сохраняя влажный блеск без пересушивания.
2. Дозируют одну ровную ложку порошка и две капли жидкости, соотношение 3,2/1,0 г. Половину порошка смешивают с жидкостью 10–15 секунд, затем вводят остаток; общее замешивание не превышает 20–25 секунд.
3. Рабочее время составляет 3 минуты 45 секунд от начала замешивания при 23°C и сокращается в тепле. Вносят без воздушных включений, моделируют контур с прозрачной матрицей при необходимости.
4. Световая экспозиция 20 секунд LED/галогеновым источником более 700 мВт/см²; торец максимально близко к поверхности. При глубине более 1,8 мм требуется послойное внесение.
5. Финируют под водяным охлаждением, затем защищают поверхность предусмотренным покрытием: GC Fuji VARNISH либо световыми GC Fuji COAT LC 10 секунд или G-COAT PLUS 20 секунд.⁵

Не заменяют соотношение порошка и жидкости консистенцией «на глаз», не пересушивают дентин для кажущегося улучшения сцепления и не оставляют матрицу с открытой нижней границей. Название стеклоиономера не даёт устойчивости к активному кровотечению. Если сухой контролируемый доступ получить нельзя, нужно изменить условия или этапность, а не ожидать компенсации со стороны материала.

После восстановления проверяют краевой переход, избыток в борозде, доступ щётки, чувствительность и сохранность тканей вокруг пломбы. В процессе наблюдения отдельно оценивают активность соседних корней и качество реставрации: её удержание не доказывает остановки кариозного процесса во рту. FDI помогает раздельно фиксировать материал, края и биологические изменения.⁶

Локальный доступный дефект не требует автоматической полной замены. Но продолжающаяся активная полость под краем, невозможность очистки или признаки пульпарного осложнения меняют план. Систематический обзор факторов успеха лечения корневого кариеса подчёркивает неоднородность клинических условий и материалов; решение нельзя свести к обещанию одной марке работать при любом доступе. Срок контроля выбирают по активности, способности к гигиене и выполнению назначенного маршрута.⁷

Какие отказы встречаются после пломбирования корня

В обзоре Wen и соавторов 9 публикаций дали 415 участников и 1174 реставрации. По протокольному анализу оценённый успех составлял 95,1% через 6 месяцев и 82,2% через 24; при анализе intention-to-treat —90,5% и 73,8%. Различие способов анализа существенно: результат только у пришедших на осмотр нельзя выдавать за результат всей исходной группы. Основными причинами отказа были полная/частичная потеря материала и выраженный краевой дефект.⁷

Через 12 месяцев композит имел более высокий объединённый успех, чем стеклоиономер: 96,3% против 86,9%, p=0,037; через 6 и 24 месяца статистически значимого различия не было. Это не основание всегда выбирать композит при трудном доступе: исследования различались, а убедительной связи изученных факторов с успехом через 24 месяца и дольше обзор не установил. На контроле следует различать потерю пломбы при твёрдом доступном дентине и продолжающееся мягкое поражение под краем. В первом случае решают задачу формы и ретенции; во втором повторно решают также задачу контроля активности.⁷

1. Paris Sebastian; Banerjee Avijit; Bottenberg Peter; Breschi Lorenzo; Campus Guglielmo; Doméjean Sophie; et al. How to Intervene in the Caries Process in Older Adults: A Joint ORCA and EFCD Expert Delphi Consensus Statement. Caries research 54(5-6):459-465 2020. Источник. DOI.
2. American Dental Association. Evidence-Based Clinical Practice Guideline on Nonrestorative Treatments for Carious Lesions. Permanent Teeth Chairside Guide. 2018. Источник.
3. Colgate-Palmolive (UK) Limited. Duraphat 5000 ppm Fluoride Toothpaste. Package Leaflet. Revised July 2022. 2022. Источник.
4. Chitpitak Natnicha; Wongwitwichot Paweena; Talungchit Supitcha; Naorungroj Supawadee. Clinical, Microbiological, and Microcomputed Tomography Evaluation of Silver Diamine Fluoride in Controlling Root Carious Lesions: An in Vivo Study Journal of Clinical and Experimental Dentistry 16(7):e836–e844 2024. Источник. DOI.
5. GC Corporation. GC Fuji II LC Improved. Powder–Liquid. Instructions for Use. Last revised 10/2023. 2023. Источник.
6. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; et al. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations. 27(6):2573–2592; впервые опубликовано онлайн 12.12.2022; 2023. Источник · DOI: 10.1007/s00784-022-04814-1.
7. Wen Yulin; Zhao Xiaowei; Li Samantha Kar Yan; Lo Edward Chin Man; Jiang Chloe Meng. Factors associated with the success of restorative treatment for root caries: A systematic review with meta-analysis. Journal of dentistry 153:105539 2025. Источник. DOI.