Эрозивный износ зубов: диагностика активности и ведение

Эрозивный износ диагностируют по утрате формы и совокупности факторов, а его активность — по документированному изменению. Гладкая поверхность или обнажённый дентин на одном осмотре не показывают скорость процесса. Рабочий план должен ответить на три вопроса: где теряется ткань, какой кислотный источник поддерживает повреждение и что изменится между сегодняшним осмотром и контролем.

Осматривают все поверхности после очистки и высушивания. Ищут сглаженный рельеф, округление краёв, углубления на буграх, истончение нёбной эмали, обнажённый дентин и реставрации, выступающие над окружающими тканями. Фасетки с соответствующим антагонистом свидетельствуют о компоненте контакта зуб–зуб; сочетание механического воздействия и кислоты встречается часто. Не нужно заставлять всю картину соответствовать единственной причине.¹

Дифференциально оценивают кариес, пришеечную потерю ткани, дефекты развития и повреждения реставраций. Обнажение дентина важно для чувствительности и планирования восстановления, но не является обязательным условием тяжёлого износа по площади. Термин «эрозивный износ» описывает клиническую утрату тканей с существенным кислотным компонентом; сама химическая эрозия и уже произошедшее механическое удаление размягчённой ткани не тождественны.^{1, 2}

Фотографируют фронтальный участок в смыкании, окклюзионные поверхности и нёбные поверхности верхних передних зубов. Сохраняют одинаковую ориентацию, масштаб и освещение. Фиксируют локализацию и вид дефекта, чувствительность, состояние пульпы при показаниях, сколы, окклюзионную опору и важные реставрационные ориентиры. У выраженного износа полезны модели или цифровой скан с сохранёнными исходными данными, а не только скриншотом цветной карты.

Индекс используют для скрининга, а не как точный микрометр. В исходной BEWE 2008 года в каждом секстанте записывали наибольший балл: 0 — нет эрозивной утраты, 1 — начальное изменение текстуры, 2 — отчётливый дефект менее половины поверхности, 3 — поражение не менее половины поверхности. При повторных посещениях обязательно указывают версию: смешение исходной шкалы и новой BEWE 2.0 создаёт ложное впечатление изменения.³

В BEWE 2.0, опубликованной в 2026 году, авторы добавили уровень для более выраженной потери высоты коронки или глубины пришеечного износа, ориентируясь на величину около 2 мм, и сместили внимание с суммы на наиболее тяжёлый секстант. Причина существенна: локально сильно повреждённые передние зубы могут дать небольшую общую сумму. Авторы подчёркивают, что индекс не предназначен для точного измерения индивидуального прогрессирования и не назначает реставрацию автоматически.⁴

Сохранить измерение, которое отвечает на клинический вопрос

Секстантный балл показывает наихудшую поверхность, но не описывает полностью конкретный бугор или нёбную площадку. Для участка, который вызывает опасение, дополнительно отметьте зуб, поверхность, сохранившийся контур и реставрационный ориентир. При доступности старых моделей сравните высоту и форму с сегодняшними данными. Не переводите разницу в микрометры без метода, способного надёжно её измерить: изменение ракурса и области совмещения может оказаться больше искомой утраты.

Дневник нужен не ради перечня всех продуктов, а чтобы увидеть повторяющиеся контакты, которые пациент не замечает: напиток на рабочем столе, кислое средство от сухости, спортивная добавка. Согласуют одно или несколько выполнимых изменений и записывают их. Запрет «всего кислого» без установления привычки плохо проверяем и может ухудшить соблюдение плана.

Необнаруженный источник остаётся задачей плана

В документированном случае Foschi 48-летний мужчина отрицал избыточное употребление кислой пищи и напитков. Авторы предложили гастроэнтерологическое обследование, но пациент его не прошёл. Клинически отмечали сжатие зубов; сведения о ночном бруксизме происходили из анамнеза, а не инструментальной регистрации сна. Следовательно, тяжёлая форма установлена, но конкретный внутренний кислотный источник не подтверждён. Такой пробел нужно сохранять в заключении, а не превращать отрицание диеты в доказанный диагноз рефлюкса.⁸

При обсуждении рвоты, пищевого расстройства и других чувствительных обстоятельств задают нейтральные вопросы и предлагают медицинскую поддержку. Для направления передают наблюдаемое распределение утраты тканей и жалобы, не ставя системный диагноз по зубам. При сухости проверяют, чем пациент её облегчает: кислые леденцы и постоянное потягивание напитка могут сохранять контакт с кислотой даже после отказа от привычного сока.¹

1. Уменьшить установленный источник. Для пищевых экспозиций важны частота и поведение при питье. Кислые продукты и напитки по возможности оставляют для основных приёмов пищи; между ними выбирают менее эрозивную альтернативу. Избегают удерживания и интенсивного перемещения напитка во рту.
2. Продолжить гигиену. Чистка дважды в день с подходящей фторсодержащей пастой остаётся основой. Предпочитают продукт без высокой абразивности; при повышенном риске можно рассмотреть состав с оловом как дополнительную защиту.
3. Не подменять источник пастой. Новый состав не компенсирует многократные ежедневные кислотные эпизоды или нелеченный рефлюкс. При внутреннем источнике, пищевом расстройстве или лекарственном факторе нужен согласованный медицинский маршрут.
4. Предусмотреть помощь после рвоты. Полоскание рта и использование фторсодержащего средства можно обсуждать как поддерживающую меру. Чистка с сильным нажимом не должна становиться способом немедленно убрать ощущение кислоты.

Эти направления соответствуют обновлённой британской рекомендации Delivering Better Oral Health 2025 года. Она отмечает отсутствие убедительного доказательства, что время чистки само по себе играет решающую роль; поэтому универсальный таймер «ждать ровно 30 или 60 минут после любого кислого» не должен вытеснять управление частотой кислотных контактов. Документ является клиническим источником Великобритании, а не российской обязательной нормой.^{1, 5}

Согласовать выполнимые действия

Если установлен повторяющийся пищевой фактор, назовите его и согласуйте замену именно для проблемного времени дня. Британское руководство не предлагает всем пациентам исключать фрукты: полезный для общего здоровья рацион не сокращают только из-за существования кислот. Меняют выявленный эрозивный режим — длительное удерживание, постоянное потягивание между едой или контакт одного продукта с определёнными поверхностями. При лекарственном факторе возможную замену формы либо препарата обсуждают с врачом или фармацевтом.¹

Для пациента с повторной рвотой руководство отдельно предлагает прополоскать рот водой и при необходимости нанести фторсодержащую пасту пальцем либо использовать фторсодержащий ополаскиватель. Это способ ухода в конкретной ситуации вместе с медицинской помощью. Его не следует превращать в длительное полоскание кислым средством для устранения вкуса или в универсальную отмену обычной гигиены. Состав и концентрация должны соответствовать возрасту и индивидуальным показаниям.¹⁵

В рандомизированном in situ исследовании 36 взрослых включили в протокол, 35 рандомизировали, 33 завершили исследование. Участники носили аппараты с образцами эмали; в десятидневной модели сравнили пасту с 0,454% стабилизированного фторида олова и NaF/триклозан. Медианная потеря эмали составила 0,097 и 1,495 мкм, что соответствовало относительному снижению на 93,5%. Это измерение образцов при заданных кислотных воздействиях, а не десятидневное восстановление собственных зубов пациента.⁶

Результат поддерживает возможность дополнительной защиты конкретной рецептуры. Он не доказывает одинакового эффекта всех паст с оловом, не определяет многолетнюю частоту сколов и не отменяет ограничения химической модели. На приёме успех профилактики проверяют по реальным привычкам и состоянию зубов; лабораторный процент нельзя обещать пациенту как индивидуальную гарантию.

Как была создана кислотная нагрузка

Работа с фторидом олова имела перекрёстный двойной слепой дизайн: эмалевые образцы из удалённых зубов размещали в нёбном аппарате, который носили примерно шесть часов в каждый исследовательский день. Дважды в день участники полоскали рот 60 секунд суспензией исследуемой пасты. Кислотную нагрузку создавали четыре раза в день: десять последовательных порций апельсинового сока по 25 мл в течение десятиминутного эпизода. Это заданный эксперимент, а не рекомендованный режим питания или обычная чистка собственных зубов.⁶

Утрату эмали определяли профилометрией образцов после десяти исследовательских дней каждого периода. Измеряли защиту от потери ткани; восстановления отсутствующей ткани этот метод не оценивает.⁶

При предполагаемом ускоренном износе назначают укороченный интервал контроля с ясной задачей: проверить изменение кислотной привычки, симптомов и выбранных поверхностей. Срок зависит от картины и риска; одна и та же частота посещений не подходит стабильному старому дефекту и быстро ломающемуся фронтальному участку. На контроле воспроизводят фото, клинические ориентиры и измерения.

Для сканов отдельно проверяют корректность сопоставления. Цвет на карте отклонений может зависеть от алгоритма регистрации, от отражающих реставраций и от выбранной зоны совмещения. Не объявляют прогрессированием единичное различие, сопоставимое с погрешностью метода. При сомнении нужны повторная регистрация и независимое клиническое сопоставление, а не немедленное увеличение объёма препарирования.

Обсуждают реставрацию при подтверждённом прогрессировании, стойкой чувствительности, нарушении функции, повторных сколах или существенной эстетической жалобе. Предпочтение сохранению тканей требует планирования аддитивных вариантов, пробной формы и окклюзионного пространства. Сам высокий индекс не определяет материал и не означает необходимость коронок на все зубы.⁷

Клинический случай Foschi и соавторов показывает возможность длительного наблюдения сложной реабилитации, но один успешный результат не устанавливает стандарт повышения высоты или выбора конструкции. Для конкретного пациента профилактический и реставрационный планы связывают: какую поверхность защищают, какой источник меняют, что оценивают на контрольном приёме и как обслуживают новые реставрации.⁸

Показание не сводится к наличию боли

Основной жалобой пациента Foschi была почти полная невидимость верхних передних зубов при улыбке; нарушений жевания и симптомов височно-нижнечелюстных суставов он не сообщал. Большинство зубов отвечало на тест чувствительности; исключением был ранее эндодонтически леченный премоляр. Авторы выбрали аддитивную реабилитацию вместо ранее предложенного другому врачу плана с депульпированием и коронками. Этот пример показывает необходимость оценить собственную цель пациента, оставшиеся ткани и возможность их сохранения, а не считать отсутствие жевательной боли отсутствием показаний.⁸

Перед обширным восстановлением согласуют конечную форму, пространство и способ проверки новой окклюзии. Сохраняемость тканей, эстетика и ремонтопригодность сравниваются с альтернативами. Профилактика и медицинское обследование продолжаются параллельно; материал не лечит неустановленный системный источник. В последующем наблюдении отдельно учитывают собственные ткани и реставрации: скол композита, новое углубление эмали и изменение пульпарного ответа требуют разных действий.

1. Department of Health and Social Care; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland; NHS England. Delivering Better Oral Health. Chapter7: tooth wear. Updated10September2025. 2025. Источник.
2. Schlueter Nadine; Amaechi Bennett T; Bartlett David; Buzalaf Marília Afonso Rabelo; Carvalho Thiago Saads; Ganss Carolina; et al. Terminology of Erosive Tooth Wear: Consensus Report of a Workshop Organized by the ORCA and the Cariology Research Group of the IADR. Caries research 54(1):2-6 2020. Источник. DOI.
3. Bartlett D.; Ganss C.; Lussi A.. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs Clinical Oral Investigations 12(Suppl 1):65–68 2008. Источник. DOI.
4. Bartlett David; Toole Saoirse O; Chen Vince; Kuralt Marko; Buzalaf Marília Afonso Rabelo; Yar Riaz; et al. BEWE 2.0: Basic erosive tooth wear examination revisited: Introducing an additional level for more severe erosive tooth wear. Journal of dentistry 166:106514 2026. Источник. DOI.
5. Department of Health and Social Care; Welsh Government; Department of Health Northern Ireland; NHS England. Delivering Better Oral Health. Chapter8: oral hygiene. Updated10September2025. 2025. Источник.
6. West Nicola X.; He Tao; Hellin Nikki; Claydon Nicholas; Seong Joon; Macdonald Emma; et al. Randomized in situ clinical trial evaluating erosion protection efficacy of a 0.454% stannous fluoride dentifrice International Journal of Dental Hygiene 17(3):261–267 2019. Источник. DOI.
7. Loomans Bas; Opdam Niek; Attin Thomas; Bartlett David; Edelhoff Daniel; Frankenberger Roland; et al. Severe Tooth Wear: European Consensus Statement 
on Management Guidelines. The journal of adhesive dentistry 19(2):111-119 2017. Источник. DOI.
8. Foschi Davide; Abate Andrea; Vailati Francesca; Loi Ignazio; Maspero Cinzia; Lanteri Valentina. A 10-Year Follow-Up of an Approach to Restore a Case of Extreme Erosive Tooth Wear Dentistry Journal 13(6):259 2025. Источник. DOI.