Некариозные пришеечные поражения: когда нужна реставрация

Некариозный пришеечный дефект не требует автоматической пломбы по факту своего существования. Сначала устанавливают, меняется ли он, вызывает ли устойчивую боль, нарушает ли гигиену или эстетику и как связан с рецессией. При необходимости восстановления клиническая задача шире заполнения выемки: нужно сохранить доступный край, избежать избыточного контура и получить поверхность, которую пациент сможет очищать.

После очистки фиксируют зуб и поверхность, высоту, ширину и глубину поражения, форму, цвет и состояние дентина. Указывают, различима ли цементно-эмалевая граница, где находится край десны и есть ли эмаль по верхнему краю. Снимок с одинаковым ракурсом, масштабом и положением ретрактора позволяет сопоставлять следующие осмотры. Изменение фотографии при ином наклоне зуба не следует принимать за достоверный прирост дефекта.

Различают гладкую округлую потерю ткани, клиновидную выемку, кариозное поражение корня и изолированную рецессию без утраты твёрдой ткани. Оценивают налёт и возможность очистки дна, пульпарные симптомы, поражение других поверхностей и имеющиеся реставрации. Стекловидный склерозированный дентин отличается от свежего препарированного, но его внешний вид не задаёт универсального времени кислотной обработки.

Анамнез включает направление и давление чистки, жёсткость щётки, привычку длительно удерживать кислые напитки, профессиональные воздействия, рефлюкс или эпизоды рвоты. По форме дефекта нельзя надёжно назначить единственную причину. Обзор Goodacre и соавторов подчёркивает многофакторность, противоречивость данных об окклюзионном механизме и необходимость консервативного ведения до появления оснований для реставрации.¹

У стабильного очищаемого дефекта без значимой жалобы возможны профилактика и наблюдение. Одна глубина не заменяет перечисленные основания, а универсального числа миллиметров, после которого любой дефект необходимо пломбировать, нет. Выбор фиксируют через цель лечения: например, «устранение сохраняющейся чувствительности и создание очищаемого профиля», а не «лечение абфракции» без доказанного механизма.¹

Выявленный контакт или стирание антагониста не создают автоматически показания к избирательному пришлифовыванию. Прежде определяют функциональную проблему и её связь с симптомом; реставрацию выемки также не представляют как устранение доказанной «абфракционной перегрузки», если механизм не установлен. Успех должен измеряться согласованной задачей — например, доступной гигиеной или уменьшением чувствительности, а не предполагаемой нормализацией ненаблюдаемого напряжения.¹

Если коронковая и корневая части дефекта сочетаются с рецессией и стёртой цементно-эмалевой границей, нельзя произвольно продолжить композит до текущего края десны. Сначала определяют анатомический ориентир и реалистичный уровень хирургического покрытия. В противном случае реставрация может занять участок, который предполагалось закрыть мягкими тканями, либо оставить неподходящую ступень в зоне последующего контакта.

Не каждый такой случай требует сочетанной операции. В систематическом обзоре Rovai и соавторов четыре РКИ не показали значимого улучшения процента покрытия корня, клинического прикрепления или ширины кератинизированных тканей только за счёт добавления реставрации. Это не отменяет её эстетических и анатомических показаний; оно отделяет эти цели от ожидания дополнительного хирургического эффекта. Срок и объём этапов согласуют по конкретному дефекту.²

Цвет выбирают до обезвоживания. Десна должна позволять видеть край и удалить избыток; кровоточивость сначала контролируют. Коффердам, ретракционная нить и другие средства выбирают так, чтобы обеспечить сухое поле без травмирующего давления на тонкую десну. До адгезии проверяют, можно ли поставить аппликатор и световод у всей цервикальной границы. Если растворитель или свет туда не достигают, изменяют доступ, а не компенсируют его более объёмной порцией композита.

Проверяют форму будущей реставрации с прозрачной пришеечной матрицей или выбранным инструментом моделирования. Матрица должна задавать переход, а не выталкивать материал в борозду. Агрессивное создание ретенционных борозд только ради удержания не является обязательным этапом адгезивного восстановления. При наличии кариеса план меняется: поражение перестаёт быть исключительно некариозным, и состояние тканей оценивают соответственно.

Подготовку определяют выбранной системой и состоянием тканей. В пятилетнем РКИ Omoto дефекты глубиной 1–3 мм с отсутствием эмали по меньшей мере на половине края не препарировали; применяли относительную изоляцию. Это описание исследовательской выборки и техники, а не разрешение работать при кровоточащем неконтролируемом поле или правило для любой склерозированной поверхности. Авторы не устанавливали причину каждого дефекта, поэтому результат не показывает, какая профилактическая коррекция остановила бы его прогрессирование.⁵

Как воспроизводимый пример используется Scotchbond Universal Plus, IFU 3100023493/02, июль 2020 года, с Ceram.x Spectra ST, IFU 26.10.2018. Это отдельный клинический вариант, а не материалы всех показанных исследований. При наличии эмали её селективно обрабатывают 30–40% фосфорной кислотой 15 секунд, смывают; дентин не пересушивают. Кислоту не направляют на всю склерозированную выемку по автоматически удлинённому времени.³

1. Адгезив активно втирают 20 секунд во всю доступную поверхность. Не оставляют необработанный цервикальный угол, прикрытый матрицей или десной.
2. Мягким воздухом минимум 5 секунд формируют блестящую неподвижную плёнку; если блеска нет, инструкция требует повторного нанесения. Затем полимеризуют 10 секунд при прямом использовании.
3. Композит адаптируют так, чтобы не запереть воздух в вершине дефекта. Для Ceram.x Spectra ST каждый слой ограничивают 2 мм. Моделируют плавный переход, не создавая утолщённого придесневого валика.
4. Универсальные оттенки A1–A4/BW отверждают 20 секунд при 550–<800 мВт/см² или 10 секунд при ≥800 мВт/см². Для D1/D3 эта же инструкция задаёт 40/30 секунд. Световое окно должно покрывать нужную поверхность.^{3, 4}

Если предпочитается стеклоиономерный материал, это другой маршрут: кондиционер, дозирование, рабочее время, свет и защита поверхности зависят от конкретного цемента. Нельзя оставить праймер одной системы и заменить композит на произвольный цемент, считая это эквивалентной техникой. Выбор обсуждают с учётом эстетики, доступа и обслуживания, не обещая любой категории материала безусловного превосходства.

Моделирование и финирование при открытой корневой границе

Вносите материал так, чтобы он адаптировался к самой глубокой части, а не образовал мост над ней. До света проверьте непрерывность контура и видимые пузыри. Вершина клиновидного поражения и протяжённый цервикальный переход требуют разного направления инструмента; сильное давление на одну точку может вытолкнуть избыток в борозду. Следующую порцию добавляют после предусмотренного отверждения предыдущей, сохраняя возможность видеть и обработать наружную границу.⁴

Цель наружной формы — восстановить плавный переход, а не создать максимальную выпуклость. После полимеризации сначала удаляют конкретные избытки, затем сглаживают и полируют переход. Инструмент не должен срезать здоровый корень ради получения одинаковой поверхности с нависающей пломбой. После снятия ретракции проверьте, не остался ли скрытый материал и нет ли повреждения десны. Если на каком-то участке финирование невозможно без постоянной травмы, исходный доступ и объём восстановления требуют пересмотра.

В исследовании E-RMGIC означал особую экспериментальную обработку EDTA вместо обычного праймера Vitremer. Эту группу нельзя прочитать как инструкцию произвольно исключить праймер любого стеклоиономера. То же касается SBU из исследования и Universal Plus из приведённого клинического примера: названия близки, но исследованный продукт и текущий маршрут не отождествляют. Выбранный материал должен иметь собственные подготовку, дозирование, время и защиту поверхности.⁵

В пятилетнем РКИ четырёх стратегий первоначально было 50 пациентов и 200 пришеечных реставраций. Сравнивали Scotchbond Universal/Filtek Z350XT с отдельной обработкой эмали и без неё, а также Vitremer с обычной и исследуемой подготовкой. Через пять лет вернулись 37 пациентов, оценили 119 реставраций. Значимого различия выживаемости между группами не нашли, однако различались краевые параметры, текстура и износ; потери наблюдения ограничивают выводы.⁵

Клинические фотографии важны ещё одной деталью: сохранённая реставрация может соседствовать с продолжающимся некариозным износом. Оценка «материал удерживается» не доказывает, что причины поражения устранены. Само исследование отмечает прогрессирование дефектов на фотографиях нижних резцов, хотя применённые реставрационные критерии этого изменения не учитывали. Поэтому на контроле отдельно сравнивают ткани и материал.⁵

Что сравнивать на последовательных фотографиях

На серии нижних резцов материал сохраняется, но авторы отдельно отмечают прогрессирование некариозных дефектов. На серии премоляров уже исходно у E-RMGIC зафиксирован небольшой избыточный контур; позднее меняются краевая оценка и текстура. Эти наблюдения показывают, почему исходная регистрация после финирования необходима: без неё поздний избыток можно ошибочно назвать новым, а сохранность пломбы — остановкой износа. Сопоставляют одинаковые зубы и этапы, не объединяя резцы и премоляры в один случай.⁵

По CONSORT к пятому году вернулись 37 из 50 пациентов; фигура 1 сообщает 119 реставраций. Таблица 1 содержит иные количества в отдельных группах, поэтому детальный расчёт сравнительных процентов по её строкам требует осторожности. Надёжный общий вывод авторов — отсутствие значимого различия кривых выживаемости, p=0,453, вместе с отличиями отдельных поверхностных параметров. Он не устанавливает одинаковое качество всех краёв и не подтверждает, что повторная этиологическая оценка больше не нужна.⁵

После снятия средств изоляции осматривают борозду, переход, остатки материала и состояние десны. Убирают нависающий край, сглаживают профиль и полируют всю доступную поверхность; контур оценивают с нескольких направлений. Контроль включает ретенцию, адаптацию, цвет, текстуру, чувствительность и мягкие ткани. Такой раздельный подход соответствует FDI и помогает выбрать ограниченный ремонт вместо полной замены при локальном дефекте.⁶

При последующем осмотре повторяют фото и измерения, оценивают выполнение профилактических изменений, жалобу и десневой край. В пятилетнем РКИ влияния пришеечных реставраций на пародонт недостаточная краевая адаптация была связана с прогрессированием рецессии; вывод касается наблюдаемой ассоциации, а не неизбежного вреда любой реставрации. Аккуратная изоляция и доступный для контроля край остаются частью результата.⁷

1. Goodacre Charles J; Eugene Roberts W; Munoz Carlos A. Noncarious cervical lesions: Morphology and progression, prevalence, etiology, pathophysiology, and clinical guidelines for restoration. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists 32(2):e1-e18 2023. Источник. DOI.
2. Rovai Emanuel Silva; Ambrosio Lucas Macedo Batitucci; Morillo Carlos Manuel Rubio; Villar Cristina Cunha; Holzhausen Marinella; Santamaria Mauro Pedrine; et al. Root Coverage Procedures in Noncarious Cervical Lesions With and Without Restoration: A Systematic Review and Meta-Analysis. The International journal of periodontics & restorative dentistry 40(3):e127-e135 2020. Источник. DOI.
3. 3M Deutschland GmbH; Solventum. Scotchbond Universal Plus. Instructions for Use 3100023493/02. Information valid as of July 2020. 2020. Источник.
4. Dentsply Sirona. Ceram.x Spectra ST and Ceram.x Spectra ST Effects. Instructions for Use. 2018-10-26. 2018. Источник.
5. Omoto Érika Mayumi; Pavani Caio César; de Andrade Carvalho Paulo Roberto Marão; Shinohara Mirela Sanae; Perazza Bruna; Fagundes Ticiane Cestari. Randomized Clinical Trial of Four Adhesion Strategies in Non-Carious Cervical Lesion Restorations: Five-Year Follow-Up The Journal of Adhesive Dentistry 27:209–219 2025. Источник. DOI.
6. Hickel Reinhard; Mesinger Sabine; Opdam Niek; Loomans Bas; Frankenberger Roland; Cadenaro Milena; et al. Revised FDI criteria for evaluating direct and indirect dental restorations—recommendations for its clinical use, interpretation, and reporting Clinical Oral Investigations. 27(6):2573–2592; впервые опубликовано онлайн 12.12.2022; 2023. Источник · DOI: 10.1007/s00784-022-04814-1.
7. Favetti Morgana; Montagner Anelise Fernandes; Fontes Silvia Terra; Martins Thiago Marchi; Masotti Alexandre Severo; Jardim Patricia Dos Santos; et al. Effects of cervical restorations on the periodontal tissues: 5-year follow-up results of a randomized clinical trial. Journal of dentistry 106:103571 2021. Источник. DOI.