Гемофилия и болезнь фон Виллебранда: согласованный гемостатический план стоматолога

Пациенту с гемофилией или болезнью фон Виллебранда не нужна одинаковая «усиленная схема» перед любой пломбой. Нужен согласованный план под конкретную травму тканей и конкретный дефект гемостаза. Обычная инфильтрация, проводниковая блокада, пародонтальная операция и удаление нескольких ретинированных зубов имеют разный риск. Базовая профилактика кровотечений не гарантирует защиту от хирургического вмешательства, а нормальный скрининговый анализ не всегда означает нормальный гемостаз.

Уточните диагноз и подтип, исходную активность дефицитного фактора, историю кровотечений, наличие ингибитора и текущую профилактику. При гемофилии A речь идёт о FVIII, при B — FIX; при болезни фон Виллебранда нужны тип заболевания и данные о количестве/активности VWF, иногда также FVIII. Одна запись «плохая свёртываемость» недостаточна. Спросите, каким препаратом уже останавливали кровотечение, был ли недостаточный ответ, аллергическая реакция и какие действия рекомендует центр гемофилии.¹²

Соберите личный и семейный анамнез даже при отсутствии установленного диагноза: кровотечения после прежних удалений, длительные носовые, выраженная кровопотеря при менструациях, операции, необычные гематомы. Женский пол не исключает клинически значимого наследственного нарушения. Если прежних вмешательств не было, фраза «раньше всё было хорошо» малоинформативна. Отсутствие жалоб у родственников также не даёт достаточного отрицательного теста.

Проверьте лекарства, функцию почек и другие состояния, влияющие на выбранную поддержку. Антиагреганты и противовоспалительные препараты могут добавлять самостоятельный риск. Для стоматолога важны также объём инфекции, состояние слизистой и гигиена: воспалённая кровоточащая десна увеличивает трудность местного гемостаза. Не нужно откладывать профилактическое лечение до появления показаний к нескольким удалениям.¹

У пациента с болезнью фон Виллебранда обычные PT и aPTT могут не выявить дефект, поэтому значимый анамнез требует специфической диагностики. В случае 2025 года у 32-летнего мужчины после хирургического удаления 38 возникло выраженное кровотечение. Первичные PT, PTT и фибриноген не показали отклонений; дальнейшее исследование выявило VWF:Ag 29% и активность 28%, а обследование подтвердило тип 1. Эта последовательность показывает ограничение скрининга, а не возможность стоматолога поставить тип по одному проценту.⁶

При эмицизумабе проблема иная: препарат чрезмерно укорачивает aPTT, а одностадийный тест активности FVIII на его основе может завышать результат. По актуальной британской SmPC Hemlibra такие тесты нельзя использовать для контроля действия препарата, выбора заместительной дозы или определения титра ингибитора. Хромогенные тесты с человеческими и бычьими реагентами ведут себя по-разному; лаборатория должна знать о лечении. Эффект на анализы может сохраняться до шести месяцев после последней дозы.³

Нормальный или короткий aPTT у такого пациента не является разрешением выполнить блокаду либо удаление без плана. Стоматолог передаёт название препарата и дату введения; конкретный лабораторный метод и необходимость дополнительных измерений определяет гематолог. Нельзя переводить результат сомнительного теста в проценты «нормальной свёртываемости» или самостоятельно считать, что пациент полностью защищён.

WFH допускает многие реставрационные процедуры без заместительной терапии, но требует индивидуального плана для удаления и других инвазивных вмешательств. Большинство поверхностных инъекций при аккуратном выполнении имеет меньший риск. Для проводниковых и других высокорисковых инъекций WFH рекомендует системные гемостатические меры заранее. Пригодная инфильтрационная или интралигаментарная альтернатива может уменьшить риск, но не должна давать недостаточное обезболивание и вынуждать многократно травмировать ткани.¹

Передайте гематологу точные зубы, простое или хирургическое удаление, предполагаемую площадь раны, вид анестезии и время. Получите ответ с названием системного препарата, дозой в понятных единицах, временем до вмешательства, необходимостью повторения и методом контроля. В плане указывают антифибринолитик, местные средства, условия наблюдения, маршрут экстренной помощи и продолжительность поддержки. Если лекарство вводится в другом учреждении, согласуйте транспорт и допустимый интервал между введением и операцией.

Уточните, где пациент получит следующую дозу и есть ли фактический запас препарата. «Гематолог разрешил» не объясняет, кто поможет при кровотечении вечером или в выходной. Большое вмешательство нельзя начинать без возможности выполнить согласованное продолжение. При небольших процедурах также фиксируют, что дополнительные факторы не нужны именно для данного пациента и вмешательства; это отдельное медицинское решение, а не отсутствие записи.

В совместной рекомендации ASH/ISTH/NHF/WFH 2021 года для малых операций обычно предложено повысить активность VWF как минимум до 0,50 МЕ/мл десмопрессином или концентратом и добавить транексамовую кислоту. Рекомендация условная, определённость доказательств очень низкая. Её нельзя превращать в одинаковый курс для всех: риск конкретного вмешательства и кровоточивый фенотип определяют необходимость и интенсивность поддержки.²

Есть отдельная менее интенсивная ветвь: при типе 1, исходной активности VWF выше 0,30 МЕ/мл, лёгком кровоточивом фенотипе и малой процедуре на слизистой предлагается транексамовая кислота без повышения VWF. Все условия должны выполняться одновременно. Это не разрешение лечить одной кислотой любой тип 1, ретинированную «восьмёрку» или пациента с тяжёлым прошлым кровотечением. При типе 3 для подъёма VWF нужен концентрат; десмопрессин неэффективен, а при типе 2B обычно противопоказан из-за риска тромбоцитопении.²

Выбор десмопрессина связан с подтверждённым или предполагаемым ответом в соответствующей группе, а не только с удобством введения. Руководство выделяет ограничения при активной сердечно-сосудистой патологии, судорожных расстройствах и возрасте младше двух лет; важен риск гипонатриемии и согласованный режим жидкости. Стоматолог не должен самостоятельно назначать пробу или повторные дозы в день вмешательства. При большой операции одной поддержки десмопрессином недостаточно; ветвь для малых слизистых процедур на неё не переносится.²

Эмицизумаб используется для профилактики при гемофилии A и не заменяет все варианты лечения прорывного кровотечения или хирургической травмы. Наличие ингибитора меняет выбор дополнительного препарата. По инструкции Hemlibra комбинации с активированным протромбиновым комплексом, aPCC, связаны с риском тромботической микроангиопатии и тромбоза; его рекомендуют избегать, если есть альтернативы. Если такой препарат всё же требуется, это специализированное лечение с ограничениями доз и мониторингом, а не самостоятельный способ остановки лунки в кабинете.³

В ретроспективной серии на фоне эмицизумаба десяти пациентам выполнили 29 удалений за 17 вмешательств. Среди девяти вмешательств низкого местного риска только три прошли без периоперационной факторной поддержки; все восемь высокого риска проводили с запланированным дополнительным лечением. Использовали местные гемостатики, часто защитные каппы, лечение выполняли в стационаре. Кровотечений, требующих медицинского вмешательства, и тромбозов не наблюдали в заданном периоде контроля.⁵

Это не доказательство, что эмицизумаб отменяет дополнительный гемостаз: большинство вмешательств имело поддержку, а все проходили по одному интенсивному протоколу. Местные критерии и ROTEM использовали в конкретном центре; их нельзя объявить обязательным исследованием или универсальным разрешением не вводить фактор. Важно сохранять знаменатели: десять пациентов, семнадцать эпизодов, двадцать девять зубов — не взаимозаменяемые размеры выборки.

Амбулаторно или в специализированных условиях

Место лечения выбирают по совокупности факторов: объёму травмы, прошлому ответу на поддержку, ингибитору, доступности препаратов и способности обеспечить наблюдение. Небольшое вмешательство у стабильного пациента с понятным ответом и выполнимым планом не обязательно требует госпитализации. Множественная хирургическая травма, непредсказуемое кровотечение или невозможность быстро получить системную помощь меняют это решение. Отсутствие свободного места в стационаре не является медицинским основанием упростить согласованный гемостаз.

Перед первым разрезом полезна совместная проверка: вмешательство соответствует запросу, препарат уже введён в нужное время, необходимые результаты доступны, местные материалы подготовлены, последующие дозы обеспечены. Если план меняется по ходу операции — например, простое удаление становится хирургическим, — оценивают, остаётся ли исходная поддержка достаточной. Не следует расширять объём до дополнительных зубов только потому, что после первой лунки ещё нет крови.

До операции подготовьте гемостатические материалы, шовный набор, компрессионную марлю и предусмотренный планом местный антифибринолитик. Во время вмешательства минимизируют травму мягких тканей и сохраняют возможность осмотра раны. После удаления определяют источник кровотечения, заполняют лунку подходящим рассасывающимся материалом, при показаниях сближают края швами и применяют компрессию. WFH перечисляет окисленную целлюлозу, фибриновый герметик и местные антифибринолитики как возможные составляющие.¹

Материал не заменяет осмотр и системную поддержку. Нельзя бесконечно укладывать новые слои в кровоточащую рану, не понимая источника. Защитная каппа может удерживать местные средства и защищать сгусток, но её посадка не должна сама травмировать слизистую; заранее продумывают очищение и возможность наблюдения. Не каждый пациент и не каждая лунка требуют одной и той же каппы.

В приведённом случае болезни фон Виллебранда исходное удаление 38 закончилось трудным кровотечением и последующей диагностикой; оставшиеся вмешательства проводили уже совместно с центром, с системной и местной поддержкой. Поэтому заключительная фотография удаления 48 не является кадром того первого осложнения. Успешный результат показывает выполнимость согласованного плана, но не доказывает, что его доза концентрата или антибиотик нужны всем пациентам.⁶

Транексамовая кислота помогает сохранять сгусток в среде активного фибринолиза полости рта. WFH описывает пероральное применение 25 мг/кг за приём 3–4 раза в сутки и частое назначение в течение семи дней после удаления. Актуальная британская SmPC Cyklokapron 500 мг, редакция октября 2025 года, для стоматологических удалений при гемофилии указывает 2–3 таблетки каждые восемь часов, на основе 25 мг/кг. Это разные формы представления режима, а не две схемы, которые нужно складывать.¹⁴

Практически письменный план должен выбрать одну дозу и интервал для пациента с конкретной массой и функцией почек. Приведённые 2–3 таблетки — 1–1,5 г за приём взрослому по указанной инструкции, не детская фиксированная доза. Детям инструкция предусматривает расчёт по массе и подчёркивает ограниченность данных. При почечной недостаточности требуется уменьшение; тяжёлая недостаточность указана как противопоказание из-за накопления. Также противопоказаны активный или перенесённый венозный/артериальный тромбоз и судороги в анамнезе. При почечной гематурии важен риск обструкции сгустками. Совместимость с протромбиновыми комплексами и обходными препаратами отдельно проверяет гематолог: разные виды концентратов нельзя считать взаимозаменяемыми.⁴

Местное полоскание или аппликация — отдельный путь применения: концентрация, объём, продолжительность контакта и способность не проглатывать раствор должны быть прописаны для выбранной формы. Нельзя переносить миллилитры инъекционного раствора на самостоятельно приготовленное полоскание неизвестной концентрации. При большой гематоме, продолжающемся выраженном кровотечении либо незащищённой высокорисковой операции одна местная транексамовая кислота не заменяет системного плана.¹²

При зубной боли сперва устраняют стоматологическую причину. Аспирин и другие неселективные НПВП способны добавлять нарушение функции тромбоцитов; привычная общестоматологическая схема не переносится автоматически на наследственный дефект. WFH выделяет парацетамол как средство симптоматической помощи при зубной боли, но его дозу всё равно соотносят с возрастом, массой, печенью и другими препаратами. Переход к опиоиду не должен подменять дренирование или лечение причинного зуба.¹

Антибиотик не является гемостатиком и не назначается только из-за гемофилии либо болезни фон Виллебранда. Самостоятельное инфекционное показание оценивают отдельно. При распространяющейся инфекции потребность в срочном лечении и готовность гемостаза решают параллельно: многократное продление антибиотика вместо удаления очага сохраняет проблему, а вмешательство без защиты может добавить опасное кровотечение.

Кровоточивость дёсен при чистке не повод отказаться от щётки. Сначала оценивают налёт, воспаление и доступность межзубной гигиены; при необходимости планируют профессиональную обработку с подходящей поддержкой и этапностью. Чем меньше воспалённая поверхность, тем проще последующее вмешательство. Пациенту с ограничением движений плеча или локтя из-за артропатии подбирают доступную ручку щётки либо электрическую щётку и средства для межзубных промежутков.¹

Перед выпиской проверяют гемостаз, переносимость, возможность пить и есть, наличие следующей назначенной дозы и контакта для экстренной связи. WFH рекомендует мягкую пищу и осторожную чистку около раны минимум 3–5 дней, чтобы не нарушать сгусток. Это не рекомендация полностью прекратить гигиену: воспаление десны само поддерживает кровоточивость. Для профилактики важны обычная регулярная чистка и межзубная гигиена с учётом возможностей пациента.¹

Кровотечение может быть отсроченным. В исследовательской серии его отслеживали от 30 минут до четырнадцатого дня; отсутствие крови через час не является полной оценкой исхода. Контроль согласуют с длительностью системной поддержки, раной и доступом к центру. При болезненности, припухлости или повторном кровотечении осматривают конкретный участок и уточняют соблюдение плана, а не автоматически добавляют антибиотик либо ещё одну таблетку антифибринолитика.⁵

При местном кровотечении WFH описывает непрерывную компрессию влажной марлей минимум 15–30 минут. Сохраняющееся кровотечение требует связи с центром и согласованных системных мер; при нарастающей припухлости дна рта или шеи, изменении голоса, затруднении глотания или дыхания нужна немедленная экстренная помощь. Нельзя удерживать такого пациента дома длительными повторными полосканиями. Самое опасное последствие глубокой гематомы — нарушение проходимости дыхательных путей.¹

Законченный результат — отсутствие немедленного и позднего значимого кровотечения, заживление, сохранённая функция и выполнимый профилактический план. В карте оставляют реально проведённые местные и системные меры, время введения, наблюдения и последующего контроля. Такой документ позволяет следующему врачу понять, что сработало и что было рискованным; одна отметка «гемофилия, удаление без осложнений» этого не обеспечивает.

1. Alok Srivastava; Elena Santagostino; Alison Dougall; Steve Kitchen; Megan Sutherland; Steven W. Pipe; Manuel Carcao; Johnny Mahlangu; Margaret V. Ragni; Jerzy Windyga; Adolfo Llinás; Nicholas J. Goddard; Richa Mohan; Pradeep M. Poonnoose; Brian M. Feldman; Sandra Zelman Lewis; H. Marijke van den Berg; Glenn F. Pierce; WFH Guidelines Panel. WFH guidelines for the management of hemophilia, 3rd edition Haemophilia. 26(Suppl 6):1–158. Official WFH reproduction. 2020. Источник · DOI: 10.1111/hae.14046.
2. Nathan T Connell; Veronica H Flood; Romina Brignardello-Petersen; Rezan Abdul-Kadir; Alice Arapshian; Susie Couper; Jean M Grow; Peter Kouides; Michael Laffan; Michelle Lavin; Frank W G Leebeek; Sarah H O'Brien; Margareth C Ozelo; Alberto Tosetto; Angela C Weyand; Paula D James; Mohamad A Kalot; Nedaa Husainat; Reem A Mustafa. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood advances. 5(1):301. 2021. Источник · DOI: 10.1182/bloodadvances.2020003264.
3. Roche Products Limited. Hemlibra 30 mg/mL and 150 mg/mL solution for injection: Summary of Product Characteristics UK. Text revised June 20, 2025; emc updated July 2, 2025. 2025. Источник.
4. Viatris Products Limited. Cyklokapron 500 mg film-coated tablets: Summary of Product Characteristics UK. PL 46302/0123. Text revision October 2025; emc updated October 15, 2025. 2025. Источник.
5. Takahiro Yagyuu; Shoko Furukawa; Miki Zaizen; Sachiko Yata; Mitsuhiko Imada; Keiji Nogami; Tadaaki Kirita. Peri‐operative hemostatic management of tooth extraction in patients with hemophilia A, with and without inhibitors, receiving emicizumab prophylaxis Haemophilia. 29(1):172–179. 2023. Источник · DOI: 10.1111/hae.14667.
6. Giuliano Ascani; Paola Ranalli; Francesca Azzuni; Silvia Benfatto; Michele Romano; Erminia Di Nobile. Managing Oral Surgery in von Willebrand Disease: Lessons from a Challenging Case Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 17(6):e742–e745. 2025. Источник · DOI: 10.4317/jced.62620.