Хроническая болезнь почек и гемодиализ: подготовка стоматологического вмешательства

У пациента с хронической болезнью почек стоматологический риск определяется не одной записью «ХБП». Нужно знать, стабильна ли функция почек, проводится ли гемодиализ, какие препараты пациент получает и насколько инвазивно предстоящее вмешательство. Устранение инфекции нельзя бесконечно откладывать из-за диагноза, но обычная схема обезболивания или антибиотика может оказаться неподходящей. Ниже — последовательность подготовки и лечения взрослого пациента; её нельзя автоматически переносить на ребёнка, перитонеальный диализ или недавнюю трансплантацию.

Уточните причину ХБП, стадию, динамику и дату последнего определения функции почек. Нужны не только креатинин, но и оценка фильтрации с единицами, сведения о недавнем ухудшении, госпитализации, изменениях массы и объёма жидкости. Старая стабильная цифра не описывает пациента после острого заболевания. KDIGO рекомендует учитывать фильтрацию при назначении выводимых почками препаратов; при ненадёжности обычной оценки и необходимости высокой точности могут потребоваться комбинированные маркеры или измеренная СКФ.¹

Запишите антикоагулянты и антиагреганты отдельно от антикоагуляции во время диализа. Уточните препараты давления, диабета, обезболивающие, безрецептурные средства и добавки. Наличие гемодиализа не означает, что пациент постоянно принимает варфарин; наоборот, прекращение действия диализного гепарина не отменяет отдельно назначенный антикоагулянт. Список с дозами и временем приёма полезнее общего «таблетки от давления и разжижения крови».¹³

Перед инвазивной процедурой выясняют кровоточивость после прошлых вмешательств, носовые кровотечения, синяки и длительность кровотечения из мест пункции. По состоянию и объёму операции согласуют актуальные гемоглобин, тромбоциты и необходимые дополнительные исследования; INR имеет смысл для соответствующей терапии, прежде всего варфарином, а не как универсальная проверка уремической функции тромбоцитов. Нормальное число тромбоцитов само по себе не доказывает полноценный первичный гемостаз.³

В запросе нефрологу назовите конкретную процедуру: например, одиночное простое удаление, несколько хирургических удалений либо лечение без ожидаемого кровотечения. Спросите о стабильности, текущей диализной антикоагуляции, предпочтительном дне, допустимых лекарствах и необходимости стационарной поддержки. Просьба «разрешите стоматологию» без объёма вмешательства редко даёт полезный план. При декомпенсации, тяжёлой одышке, выраженной слабости, признаках острого ухудшения или системной инфекции нужна медицинская оценка до планового лечения.

Для пациента на гемодиализе обычно планируют стоматологическое вмешательство между диализными днями, часто на следующий день после сеанса. Это уменьшает проблемы усталости и остаточной антикоагуляции непосредственно после процедуры. Однако «на следующий день» — организационная отправная точка, а не гарантия отсутствия риска: схемы, антикоагулянты и самочувствие различаются. При ежедневном или домашнем диализе расписание согласуют индивидуально; при инфекции, требующей неотложного дренирования, календарь не должен превращаться в необоснованную отсрочку.³

Отметьте руку с артериовенозной фистулой или графтом до измерения давления и размещения оборудования. На ней не используют манжету, не выполняют обычную венепункцию и не устанавливают инфузию в стоматологическом кабинете. Официальная памятка CUH специально выделяет защиту доступа от давления и игл; экстренные действия определяет медицинская команда. При утрате привычной вибрации фистулы, кровотечении или воспалении доступа пациенту нужен контакт с диализной службой, а не стоматологическая попытка «проверить проходимость».²

Измеряют давление, оценивают переносимость положения кресла и планируют разумную продолжительность. При диабете уточняют питание и обычный режим, избегая ненужного голодания ради лечения под местной анестезией. Не советуйте всем пациентам «больше пить после визита»: у части действует индивидуальное ограничение жидкости. Если нужна седация или общая анестезия, это отдельная оценка фармакокинетики, дыхания, гемодинамики и условий наблюдения, а не продолжение стандартного короткого приёма.

Осмотрите зубы, пародонт, слизистую, слюну и протезы. Ксеростомия, нарушение вкуса, воспаление дёсен и отсутствие зубов могут сочетаться, но имеют разные причины и требуют разных действий. Бледность слизистой может соответствовать анемии, однако не заменяет анализ крови. Налёт, кариес и пародонтальные карманы лечат по установленному диагнозу; наличие диализа не делает любую кровоточивость необратимой «почечной» проблемой.⁷

В поперечном исследовании Nagy и коллег обследовали 43 пациента на регулярном гемодиализе; 19/43 имели категорию плохой гигиены по использованному индексу налёта. Пациентов с полной адентией и выраженной потерей зубов, препятствующей измерению индексов, исключали. Поэтому результаты не описывают всех диализных пациентов и не позволяют оценивать общую распространённость потери зубов. У исследования не было здорового контроля; корреляции с лабораторными показателями не доказывают причинную роль конкретного показателя или пользу стоматологического лечения для выживаемости.⁷

Белые бляшки, язвы и жжение нельзя автоматически считать кандидозом и многократно лечить эмпирически. Уремический стоматит редок, но возможен при тяжёлой уремии. В первичном случае 2022 года у 42-летнего мужчины с ХБП, ещё ожидавшего диализ, были белые бляшки с нитевидными проекциями на боковых поверхностях языка и щеке, дисгевзия и снижение аппетита. Креатинин составлял 17 мг/дл, показатель уремии в статье — 200 мг/дл. После нескольких сеансов гемодиализа поражения значительно регрессировали.⁸

Случай показывает необходимость оценки системного состояния, а не диагностический порог «при 200 возникает стоматит». Показатели мочевины и азота мочевины различаются; их нельзя взаимозаменять в лабораторной записи. При стойкой бляшке дифференцируют кандидоз, лихеноидное поражение, лейкоплакию и другие причины. Атипичное или сохраняющееся образование требует обычного диагностического маршрута, при показаниях — биопсии. Нельзя ждать эффекта диализа от подозрительной опухолевой язвы только потому, что ХБП уже известна.⁸

Объём вмешательства соотносят с медицинской стабильностью, ожидаемым кровотечением и возможностью наблюдения. При повышенном риске разумны ограниченный первый этап, щадящая техника, доступные местные гемостатические средства и заранее определённый путь помощи. До начала операции решают, кто будет доступен при продолжающемся кровотечении. Не следует выполнять большую санацию за один раз лишь потому, что пациенту сложно приезжать между диализами.

После удаления проверяют конкретный источник кровотечения, используют компрессию, местную гемостатическую поддержку и ушивание по показаниям. Пациента выписывают после подтверждения гемостаза и с понятными инструкциями. При сохраняющемся кровотечении, несмотря на местные меры, требуется медицинская помощь; уремические нарушения могут потребовать специфического лечения. Десмопрессин, изменение диализной антикоагуляции или переливание не являются стандартным самостоятельным назначением стоматолога по названию диагноза.

Отдельно оценивают назначенные антитромботические препараты. Не отменяйте их автоматически и не просите пропустить диализ ради сухой лунки: риск тромбоза или системной декомпенсации может быть значимее. Если препарат требует специальной периоперационной схемы, фиксируют согласованное решение, время вмешательства и контроль. INR не измеряет действие всех антикоагулянтов, а мнение «диализ уже очистил кровь от лекарства» не является подтверждённой фармакокинетической оценкой.¹³

Как читать медицинские данные перед операцией

У пациента с болевым очагом одновременно определяют стоматологическую срочность и медицинскую пригодность конкретного места лечения. Локальный источник, доступный для устранения под местной анестезией у стабильного пациента, не требует автоматически многодневного курса антибиотика вместо вмешательства. Напротив, распространяющаяся припухлость, ухудшение глотания, дыхания или общего состояния требуют ускоренной помощи с возможностью обеспечить дыхательные пути, хирургическое лечение и медицинское наблюдение. Почечная коррекция рецепта не делает тяжёлую инфекцию обычным амбулаторным случаем.

При сопутствующем диабете заранее уточните, когда пациент поест после процедуры, как будет контролировать глюкозу и кого уведомит, если питание резко уменьшится. Удаление, боль и длительное отсутствие еды могут нарушить привычный режим, даже если само вмешательство прошло без кровотечения. Стоматолог не должен самостоятельно заменять диабетическую или диализную схему, но должен передать информацию об ожидаемом ограничении жевания и реальном объёме операции лечащей команде.

После вмешательства важно различать новый эпизод кровотечения из лунки, кровоточивость воспалённой десны и диффузное кровотечение из нескольких участков. Проверяют место и время возникновения, состояние раны, контакт с травмирующим протезом и последние лекарства. Повторение одной компрессии при продолжающейся выраженной кровопотере без оценки причины недостаточно. При слабости, нарастающей припухлости, затруднении дыхания или невозможности добиться местного гемостаза необходима экстренная медицинская помощь.

Раздел 13.4 британского руководства Antimicrobial Prescribing in Dentistry 2020 года не рекомендует рутинную профилактику перед стоматологическими процедурами только из-за почечного диализа; доказательства оценены как очень низкие. Раздел 13.5 также не считает внутривенный доступ самостоятельным показанием. Сопутствующие заболевания обсуждают с нефрологом. Это нельзя заменять ни категорией «антибиотик всем с фистулой», ни категорией «ни одному пациенту на диализе никогда».⁴

У пациента может быть отдельное признанное кардиологическое показание, активная распространяющаяся инфекция или индивидуальная ситуация, требующая совместного плана. Терапевтический курс при инфекции и разовая профилактика — разные назначения. Профилактика не заменяет устранение очага, а сниженная доза из-за ХБП не превращает необоснованный антибиотик в полезный. Если выписка диализного центра требует прикрытия без объяснения, уточните причину, конкретное вмешательство и схему, чтобы разрешить расхождение до лечения.

KDIGO требует учитывать фильтрацию и особенности препарата, а не просто делить любую дозу пополам. Важно различать показатель, индексированный на 1,73 м² поверхности тела, и используемый инструкцией показатель в мл/мин; при крайних размерах тела может понадобиться неиндексированная оценка. При остром изменении функции обычный расчёт по стабильному креатинину также ограничен. Для сложного пациента согласуйте расчёт с нефрологом или клиническим фармацевтом.¹

Конкретный пример — британская инструкция Brown & Burk к пероральным капсулам амоксициллина 500 мг, редакция текста 9 октября 2025 года, размещение на emc обновлено 2 марта 2026 года. Ниже приведена её почечная таблица для взрослых; это не рекомендация назначать антибиотик любому пациенту и не схема для детей. Показание, тяжесть инфекции, аллергия, длительность и необходимость стационарного лечения решаются отдельно.⁶

Последняя строка — специальная схема гемодиализа из инструкции, поэтому её нельзя механически смешивать с ограничением для пациента с GFR ниже 10 без диализа. Уточняют время обычной и дополнительных доз и передают единый письменный план пациенту и диализному центру. При тяжёлой распространяющейся инфекции решение не сводится к уменьшению таблеток: может потребоваться парентеральная терапия и стационар. При аллергии на пенициллины или тяжёлой немедленной реакции на другой бета-лактам этот препарат противопоказан; при почечной недостаточности и высоких дозах инструкция предупреждает о судорогах.⁶

Обезболивание также не копируют из общей схемы «ибупрофен плюс парацетамол». NKF рекомендует пациентам с ХБП избегать самостоятельного приёма НПВП, особенно при eGFR ниже 60 мл/мин/1,73 м², из-за риска острого повреждения и ухудшения функции. При необходимости их применения решение индивидуальное, с минимальной эффективной дозой и краткой длительностью; сам факт нескольких дней не делает препарат безопасным. Парацетамол в рекомендованных дозах обычно безопасен для почек, но нужны оценка печени и проверка комбинированных средств, чтобы не удвоить суммарное количество.⁵

Опиоид не является автоматически безопасной заменой НПВП: некоторые препараты и метаболиты накапливаются при снижении фильтрации. Кроме того, остаются дыхательные и седативные эффекты. По возможности сначала устраняют причину боли стоматологически и выбирают обоснованную краткую схему с учётом полного списка лекарств. Не советуйте «промыть почки водой» после антибиотика: ограничения жидкости и электролитов сохраняются.⁵⁶

В письменном рецепте и передаче диализному центру должны совпадать название препарата, лекарственная форма, показание, обычный интервал, день сеанса и дополнительные дозы. Если разные специалисты дали несовместимые схемы, их согласуют до начала курса. Пациент не должен самостоятельно выбирать между двумя листами назначений или складывать их как независимые курсы лечения.

Профилактику приспосабливают к сухости, гигиеническим возможностям, риску кариеса и пародонтальному диагнозу. Нужны доступная чистка, очистка протезов, работа с ксеростомией и пищевыми привычками в рамках почечного режима. Кислые или сахаросодержащие средства для постоянного увлажнения могут ухудшить состояние зубов. Протез, травмирующий сухую слизистую, корректируют, а не компенсируют повторными противогрибковыми курсами без подтверждения инфекции.

После вмешательства контролируют боль, припухлость, кровотечение и заживление; при назначенном лекарстве — переносимость, соблюдение диализного расписания и признаки накопления или реакции. На плановом осмотре оценивают налёт, кровоточивость, карманы, новые поражения и состояние слизистой. Не обещайте, что одна санация замедлит ХБП или снизит смертность: наблюдательные связи между стоматологическим здоровьем и общими исходами не доказывают такой эффект лечения.

В итоговом плане должны быть зафиксированы стабильность и дата медицинских данных, защищаемая рука с доступом, выбранный день, гемостатические меры, показание к каждому препарату и точная согласованная схема. Перед трансплантацией требуется отдельная оценка очагов и связь с трансплантационной командой; после операции меняются иммунологические и лекарственные риски. Такая ситуация не укладывается автоматически в прежний план для стабильного гемодиализа.

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Kidney International. 105(Suppl 4S):S117–S314. 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.
2. Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust. Care of your arteriovenous fistula (AVF) after surgery Official patient information. Дата обращения: 26.10.2026. Источник.
3. Kevin R. Herrick; Jennifer M. Terrio; Crispin Herrick. Medical clearance for common dental procedures American Family Physician. 104(5):476–483. 2021. Источник.
4. Nikolaus O. Palmer, editor; Faculty of General Dental Practice (UK); Faculty of Dental Surgery. Antimicrobial prescribing in dentistry: Good practice guidelines 3rd edition. Sections 13.4–13.5, printed pp. 89–90. 2020. Источник.
5. National Kidney Foundation. Pain medicines and kidney disease Official medically reviewed patient guidance. Updated February 21, 2025. 2025. Источник.
6. Brown & Burk UK Limited. Amoxicillin 500 mg capsules: Summary of Product Characteristics UK. PL 25298/0089. Text revision October 9, 2025; emc updated March 2, 2026. 2025. Источник.
7. Hosam Nagy; Wafaa Saleh; Ghada El Kannishy; Jilan Mohamed Youssef. Correlation of the oral health and biochemical profile in hemodialysis patients with end-stage renal diseases Odontology. 113(4):1467–1479. 2025. Источник · DOI: 10.1007/s10266-025-01071-y.
8. Paulo Ricardo Martins Souza; Gabriela Mosena; Manuela Lima Dantas; Gerson Vettorato. Uremic stomatitis Anais Brasileiros de Dermatologia. 97(3):404–405. 2022. Источник · DOI: 10.1016/j.abd.2020.09.019.