Укороченный зубной ряд: когда отсутствие моляров не требует восстановления каждого зуба

Двустороннее отсутствие моляров само по себе не определяет объём протезирования. Клинический вопрос — способен ли оставшийся или восстановленный переднепремолярный отдел обеспечить приемлемое жевание, устойчивое смыкание и удобный уход. Концепция укороченного зубного ряда, shortened dental arch (SDA), позволяет обсуждать сохранение такой конфигурации как окончательный вариант. Однако одинаковое число зубов может скрывать совершенно разную опору: от двухсторонних контактов здоровых премоляров до одного болезненного терминального зуба.

Различайте отсутствие потребности замещать моляры и отсутствие потребности лечить пациента. Кариес, воспаление пародонта, дефект фронтального отдела или болезненная реставрация требуют самостоятельного решения. В руководстве British Society of Prosthodontics по частичным съёмным протезам, март 2026, версия 1, функционально стабильная SDA рассматривается как ситуация, при которой съёмный протез обычно не показан, если эта конфигурация уже существует либо достижима несъёмным восстановлением. Это рекомендация о показании, а не запрет съёмного протезирования при любых жалобах.¹

Часто обсуждают дугу до вторых премоляров. При подсчёте обязательно назвать используемую величину. Десять пар антагонирующих зубов, включая шесть передних и четыре премолярные пары, — не десять задних опор. В разных исследованиях применяли разные определения SDA и окклюзионных единиц. Нельзя взять нижнюю границу включения из одной работы и объявить её гарантией функции для конкретного пациента.²³⁶

В немецком исследовании RaSDA включали пациентов старше 35 лет с отсутствием всех моляров одной челюсти и сохранением как минимум клыка и одного премоляра с каждой стороны. Но лечебная цель группы SDA была строже исходного критерия: окончание ряда вторым премоляром, присутствующим либо замещённым консольным мостом; передние дефекты закрывали несъёмно. Результат такой реабилитации нельзя переносить на нелеченую дугу с прерванным фронтальным отделом и единственной односторонней опорой.²

Начните с пищи и повседневного ограничения

Попросите назвать продукты, от которых пациент отказался, сторону жевания и причину отказа. «Не могу есть мясо» может означать болезненность при накусывании, подвижность зуба, сухость, неудобный старый протез или действительно недостаточную измельчающую поверхность. Уточните, помогает ли нарезание, увеличилось ли время еды, выпадает ли пища, есть ли избегание общения за столом. Запишите исходный набор ограничений: именно с ним сравнивают результат, а не только с количеством новых зубов.

Спросите, пользовался ли пациент прежним частичным протезом фактически. Успешная ретенция на осмотре не объясняет, почему конструкция год лежит в коробке. Отдельно разберите рвотный рефлекс, боль слизистой, видимые кламмеры, сложность установки и ощущение объёма. Новая конструкция, повторяющая неприемлемую особенность старой, может не решить исходный запрос даже при хорошей технической работе. У пациента, довольного жеванием без моляров, нужно выяснить конкретную ожидаемую пользу вмешательства.¹

Составьте карту работающей опоры

На зубной формуле отметьте антагонисты справа и слева, терминальные зубы, отсутствующие контакты, коронки и промежуточные части мостов. Отдельно зафиксируйте зубы без антагонистов. Исследуйте кариес и возможность восстановления каждой предполагаемой опоры, состояние пародонта, подвижность, трещины и болезненность. Прицельные снимки назначают для клинического вопроса о конкретном зубе; само намерение сохранить SDA не является показанием к КЛКТ.

Проверьте привычное смыкание и движения, состояние передних зубов, характер фасеток и межзубных промежутков. Полезны исходные фотографии либо модели, если потребуется оценивать миграцию или износ. Отсутствие моляров не доказывает уменьшения высоты прикуса: прежде чем менять межальвеолярные отношения, нужно установить проблему и план её проверки. Иначе лечение устраняет предполагаемую потерю высоты, которой у пациента не было.

Для воспроизводимой регистрации контактов можно использовать исследованный способ Pacek и Walter: положение сидя, привычное негидируемое смыкание, полоски shimstock 8 мкм, контакт при удержании полоски умеренным вытягиванием. Авторы отдельно регистрировали обычное и максимальное усилие. В клинической карте также указывайте условие теста: контакт, появившийся лишь при сильном сжатии, нельзя незаметно приравнивать к привычному. Тест показывает наличие контакта, а не измеренную силу на отдельном зубе.⁴

Таблица объединяет оценку функции и показаний к протезированию; окончательное решение принимают после осмотра. Съёмный протез особенно полезен, когда одновременно требуется заместить много зубов и объём тканей либо предусмотреть добавление зубов при изменении прогноза. Имплантатное замещение обсуждают с учётом анатомии, хирургического этапа, гигиены и предпочтений. Приведённые исследования SDA не сравнивали все имплантатные проекты и не определяют их индивидуальную пользу.¹²

1. Стабилизировать ткани и определить сохраняемые зубы

До окончательного протезного проекта устраните боль и активное заболевание, проверьте восстанавливаемость опор и возможность ухода. После пародонтального лечения повторно оцените прогноз: исходная кровоточивость или подвижность не должна автоматически превращаться ни в удаление, ни в обещание пожизненной службы. В ирландском РКИ до обеих стратегий проводили санацию, включая лечение кариеса, нехирургическое лечение пародонта и удаление безнадёжных зубов. Поэтому сравнение касалось подготовленных пациентов, а не замены лечения протезом.³

2. Согласовать минимальную достаточную цель

Запишите, какие участки восстанавливаются и какие остаются без замещения. При имеющемся комфортном смыкании нет оснований препарировать здоровые зубы лишь ради соответствия выбранной схеме. Если нужны несъёмные реставрации, оцените опоры, доступную эмаль, место и нагрузку; выбор адгезивного моста или консоли требует собственного проектирования. Применение консоли в исследовании не делает любой терминальный премоляр подходящей опорой для любого пролёта.

Обсудите альтернативы в одинаковых единицах: объём вмешательства, ожидаемый эффект для еды и внешнего вида, ежедневный уход, возможность ремонта, визиты и стоимость последующего обслуживания. Формулировка «восстановим все зубы» скрывает эти различия. У пациента с ограниченной моторикой отдельно проверьте, может ли он поставить, снять и очистить планируемую конструкцию; при необходимости пригласите ухаживающего человека.¹

3. При изменении окклюзии проверить переносимость до окончательного решения

Если лечение меняет привычные контакты или предполагает сложное восстановление, нужна промежуточная проверка запланированных отношений. Определите, какие наблюдения подтвердят переносимость: жевание ранее проблемного продукта, отсутствие новой боли, стабильное смыкание, возможность чистки. Не назначайте универсальный срок адаптации по давности потери моляров. До окончательной конструкции должны быть понятны причина симптомов и способ их коррекции; нарастающая боль не является требованием «потерпеть ради привыкания».

4. Принять результат по функции, а не по заполненности дуги

После лечения повторите исходные вопросы о продуктах и стороне жевания, осмотрите слизистую и опоры, зарегистрируйте контакты тем же способом. При съёмном варианте оцените функцию с конструкцией и без неё, устойчивость базиса и фактическое ношение. Если протез не используется, сначала выясните устранимую причину. Для сохранённой SDA зафиксируйте, что пациент понимает границы решения и условия пересмотра, включая потерю терминального зуба, новый дефект или устойчивое ограничение питания.

В ирландском РКИ рандомизировали 132 пожилых пациента; 89 завершили двухлетнее наблюдение: 44 со съёмными конструкциями и 45 с функционально ориентированным восстановлением до десяти пар антагонистов. Исходом был OHIP-14, где меньший балл означает меньше проблем. Через 24 месяца средние значения составляли 7,4 и 4,0 соответственно; эффект зависел также от центра и времени. Это не доказательство превосходства SDA для любого пациента: потери наблюдения велики, лечение выполнял один подготовленный оператор.³

Долгосрочный RaSDA сравнивал сохранение премолярной дуги с протезами на прецизионных аттачменах. Из 152 реально леченных пациентов 57 дошли до пятнадцатилетнего осмотра. Для исхода «умеренная или более тяжёлая неудача» медианы составляли 14,2 года со съёмным протезом и 14,3 года при SDA. Неудачу определяли по изменению заданного протезного статуса; это не срок до любой пломбы и не медиана до полной потери зубов. Значимого различия между группами не обнаружили, но поздние оценки неточны из-за малого числа наблюдавшихся; перенос на обычные кламмерные протезы ограничен.²

Десятилетняя публикация того же немецкого проекта отдельно оценивала потерю зубов: 82 пациента достигли этого осмотра. Она не показала убедительного преимущества одной стратегии по сохранению зубов. Это продолжение той же когорты, а не независимое повторение результата. Возраст и исходный DMFT были связаны с первой потерей зуба исследуемой дуги; заполнение молярного отдела само по себе не заменяет контроля заболевания.⁷

Нельзя приравнять приемлемое качество жизни к одинаковой измельчающей способности. В японской наблюдательной работе 2024 года сравнили 21 человека с SDA и 257 с полной опорой. В SDA показатели жевательной пробы и силы были ниже, но за два года результат жевательной пробы существенно не ухудшился. Выборка SDA мала, группа отобрана среди самостоятельных пожилых людей без ряда заболеваний полости рта; исследование не показывает, что протезирование обязательно устранит найденное различие.⁶

Отдельная рандомизированная оценка 89 пожилых пациентов показала улучшение жевательной функции и MNA после обеих стратегий, без значимого различия между ними; лабораторные показатели питания изменялись неодинаково. Авторы не смогли предсказать нутритивный статус по жевательному тесту. Поэтому потеря массы, однообразное питание или признаки недостаточности требуют медицинской и диетологической оценки, а не обещания решить их дополнительными молярами.⁵

Пища переносится хуже. Сравните ситуацию с исходной: новый кариес, трещина, воспаление, сухость, неудобство съёмной конструкции или сокращение опоры. Установите причину до расширения протеза. Если сохраняется функциональный дефицит при стабильных тканях и пациент хочет большего, возвращайтесь к выбору дополнительной опоры с конкретной ожидаемой пользой.

Появился передний контакт или износ. В исследовании 41 человека с SDA и 41 контрольного участника передние контакты встречались чаще при SDA и менялись в зависимости от усилия смыкания. Это поперечное наблюдение, не доказательство повреждения резцов. Новую боль, прогрессирующий скол или подвижность оценивают самостоятельно; сам факт удержания shimstock не требует профилактического пришлифовывания передних зубов.⁴

Изменился зуб без антагониста. Сопоставьте положение с исходной моделью или фотографией, оцените травму слизистой, окклюзионную помеху и пространство для возможного восстановления. Не всякое отсутствие антагониста требует немедленной коронки либо удаления. Но обнаруженное прогрессирование меняет план и должно обсуждаться до утраты пространства.

Утрачен терминальный премоляр. Снова пересчитайте двухстороннюю опору и прогноз оставшихся зубов. Состояние после утраты ключевой опоры уже не равно исходной успешно адаптированной SDA. Возможны восстановление недостающего функционального участка, съёмный вариант или имплантатная опора; выбор зависит от новой анатомии и задач, а не от необходимости защищать первоначальный план.

При завершении лечения назначьте срок общего контроля по активности кариеса, состоянию пародонта, сложности конструкции и возможностям ухода. NICE CG19 допускает для взрослых интервалы общего обзора от 3 до 24 месяцев, с пересмотром на каждом визите; 24 месяца предназначены для повторно подтверждённого низкого риска. Это не разрешение отложить проверку новой конструкции, активного заболевания или боли: такие визиты относятся к лечению и могут быть существенно раньше.⁸

На контрольном визите оцените четыре результата: переносимость согласованной пищи, сохранность опор, стабильность контактов и выполнимость ухода. Запишите новые реставрации, потери зубов и фактическое использование протеза отдельно от общей удовлетворённости. При стабильной SDA цель наблюдения — вовремя заметить утрату функции или заболевания; при расширенном протезировании — подтвердить, что дополнительные элементы действительно используются и не создают большего бремени ухода, чем полученная польза.

1. Charlotte Stilwell; British Society of Prosthodontics. Removable Partial Denture Design Professional guidance. March 2026, Version 1. 2026. Источник.
2. Michael Horst Walter; Birgit Marré; Jens Dreyhaupt; Guido Heydecke; Angelika Rauch; Torsten Mundt; Wolfgang Hannak; Ralf Joachim Kohal; Matthias Kern; Frank Nothdurft; Sinsa Hartmann; Klaus Böning; Julian Boldt; Helmut Stark; Daniel Edelhoff; Bernd Wöstmann; Stefan Wolfart; Florentine Jahn; Ralph Gunnar Luthardt. Rehabilitation of shortened dental arches: A fifteen-year randomised trial. Journal of oral rehabilitation. 48(6):738. 2021. Источник · DOI: 10.1111/joor.13167.
3. Gerald McKenna; Patrick Finbarr Allen; Martina Hayes; Cristiane DaMata; Ciaran Moore; Michael Cronin. Impact of oral rehabilitation on the quality of life of partially dentate elders in a randomised controlled clinical trial: 2 year follow-up PLoS ONE. 13(10):e0203349. 2018. Источник · DOI: 10.1371/journal.pone.0203349.
4. Elżbieta Pacek; Michael H. Walter. Anterior occlusion in shortened dental arches Clinical Oral Investigations. 26(4):3487–3492. 2022. Источник · DOI: 10.1007/s00784-021-04317-5.
5. Sara Wallace; Stefanie Samietz; Meriem Abbas; Gerald McKenna; Jayne V Woodside; Martin Schimmel. Impact of prosthodontic rehabilitation on the masticatory performance of partially dentate older patients: Can it predict nutritional state? Results from a RCT. Journal of dentistry. 68:66. 2018. Источник · DOI: 10.1016/j.jdent.2017.11.003.
6. Tasuku Yoshimoto; Yoko Hasegawa; Aye Mya Mya Khaing; Ma Therese Sta Maria; Hirokazu Hattori; Hiromitsu Kishimoto; Ken Shinmura; Takahiro Ono. Effects of the shortened dental arch on oral function in older adults: A prospective cohort study Heliyon. 10(24):e40897. 2024. Источник · DOI: 10.1016/j.heliyon.2024.e40897.
7. Michael H Walter; Jens Dreyhaupt; Wolfgang Hannak; Stefan Wolfart; Ralph G Luthardt; Helmut Stark; Peter Pospiech; Torsten Mundt; Matthias Kern; Klaus Walter Böning; Bernd Wöstmann; Herbert Scheller; Florentine Jahn; Wilfried Reinhardt; Joerg Strub; Birgit Marré; Guido Heydecke. The Randomized Shortened Dental Arch Study: Tooth Loss Over 10 Years. The International journal of prosthodontics. 31(1):77. 2018. Источник · DOI: 10.11607/ijp.5368.
8. National Institute for Health and Care Excellence. CG19. Dental checks: intervals between oral health reviews. Recommendations Clinical guideline. Published 27 October 2004; current recommendations checked 26 October 2026, sections 1.1.1–1.1.8. 2004. Источник.