Вульгарная пузырчатка полости рта: биопсия, подтверждение диагноза и совместное ведение

При вульгарной пузырчатке стоматолог часто видит не пузырь, а болезненную эрозию, которая неделями не заживает и появляется на новых участках. Клиническая задача — распознать аутоиммунное поражение, получить материал для правильного исследования, оценить возможность питания и согласовать стоматологическую помощь с системным лечением. Одной фотографии или положительного симптома Никольского для диагноза недостаточно.

Уточните, когда начались изменения и были ли дни полного заживления, где возник первый очаг и как быстро появились новые. Запишите боль, кровоточивость, переносимость жидкости, мягкой и твёрдой пищи, изменение массы тела. Спросите о поражении кожи, глаз, носа, глотки и гениталий. Пациент может не связывать эти жалобы со стоматологическим приёмом и не сообщить о них без прямого вопроса. Соберите список лекарств, уже применённых полосканий, противогрибковых средств и кортикостероидов с датами начала.

Осмотрите всю слизистую при хорошем освещении, мягко отводя щёку и губу. Отметьте локализацию и границы эрозий, остатки покрышки пузыря, десквамацию десны, корки на губах. Сделайте сопоставимые фотографии и карту очагов. Не создавайте дополнительную эрозию многократным трением только ради демонстрации симптома Никольского: хрупкость эпителия клинически важна, но не определяет конкретную иммунобуллёзную болезнь.¹²

Невозможность пить, быстрое ухудшение питания, выраженная слабость, лихорадка или распространённое поражение требуют ускоренной медицинской оценки. Затруднение дыхания, нарастающая дисфагия, глазная боль или ухудшение зрения меняют срочность маршрута. В карте полезнее записать «за сутки выпивает меньше обычного, жидкость болезненна», чем ограничиться оценкой «стоматит тяжёлый». Незначительная площадь кожных изменений не исключает тяжёлого функционального поражения рта.

Сочетание оральных и генитальных эрозий не равно болезни Бехчета. В опубликованном случае у женщины 62 лет подобная картина сохранялась четыре месяца, сопровождалась снижением массы тела на 9% и не отвечала на исходное лечение. Поворотным этапом стала биопсия слизистой: надбазальный акантолиз, межклеточное отложение иммунореактантов и антитела к десмоглеину-3 поддержали диагноз пузырчатки. Это пример диагностической ошибки привязки к синдрому, а не основание назначать пробное системное лечение всем пациентам с двумя локализациями.⁴

Заранее свяжитесь с лабораторией, которая действительно выполняет прямую иммунофлуоресценцию, и согласуйте участок, среду, маркировку и время доставки. Подготовьте два подписанных контейнера, направления, фотокарту и средства щадящего забора. В направлении укажите предполагаемые диагнозы, давность поражения, точную локализацию каждого образца и предшествующую иммуносупрессию. Запись «слизистая рта» не позволяет патоморфологу понять, получен ли край свежего пузыря или дно старой язвы.

Для обычной гистологии нужен информативный участок с сохранённым эпителием и зоной расщепления; при возможности выбирают край свежего пузыря. Материал для этого исследования помещают в согласованный формалиновый фиксатор. Для ПИФ отдельно получают неповреждённую околопоражённую слизистую. Практический ориентир из руководства по забору — около 3 мм от края, не далее 10 мм; технически неудобный участок можно заменить внешне нормальной щёчной слизистой после согласования с лабораторией. Сильно эрозированная ткань без эпителия не становится хорошим образцом только потому, что выглядит наиболее больной.¹³

Материал берут без грубого сдавления и раздавливания пинцетом. Сохранение связи эпителия с подлежащей тканью важнее получения большого лоскута. Удобнее заранее распределить задачи двух образцов, чем разделять маленький хрупкий фрагмент после забора: такая манипуляция способна разрушить именно ту структуру, которую предстоит оценить.

Образец для ПИФ не помещают в формалин и не отправляют сухим. Используют принятую лабораторией транспортную среду, например Michel или Zeus. Физиологический раствор допустим лишь по согласованному маршруту с обработкой в пределах 24 часов; выходные и пересылка между лабораториями делают такой вариант ненадёжным. Важен срок до обработки, а не только до приезда курьера. Сопроводительная информация о уже начатой терапии нужна для интерпретации отрицательного результата.³

Проверка образцов и направления перед отправкой

Если первое заключение описывает только неспецифическое воспаление, свяжитесь с морфологом и сопоставьте фактически полученный фрагмент с фотокартой. Уточните, был ли эпителий сохранён, удалось ли оценить зону соединения и какое исследование действительно выполнено. Отметка «биопсия отрицательная» без этих сведений скрывает разные ситуации: информативный материал с неподходящим паттерном и технически неинформативный образец. Только во втором случае проблема может решаться исправлением забора; в первом нужно пересматривать дифференциальный диагноз. Решение о повторной биопсии принимают по совокупности данных.

При вульгарной пузырчатке ожидают надбазальное расщепление и акантолиз. На ПИФ характерен межклеточный сетчатый рисунок IgG и/или C3. Для пемфигоида характерно другое расположение иммунореактантов — линейно вдоль базальной мембраны. Эти признаки оценивают вместе с клиническим распределением и качеством образца. Обычная гистология не заменяет ПИФ, а ПИФ без подходящей клинической картины не должна интерпретироваться изолированно.¹³

Серология на десмоглеин-1 и -3 помогает подтвердить иммунологическую мишень и дополняет наблюдение. Антитела к Dsg3 часто связаны с поражением слизистой, но их сохранение само по себе не доказывает клинический рецидив. Если гистология, ПИФ и осмотр расходятся, сначала проверьте участок забора, наличие эпителия, транспорт и сведения о терапии; затем вместе со специалистом определите необходимость повторного исследования или расширенной иммунодиагностики. Не исправляйте несогласованность заключений повышением дозы стероида вслепую.¹

Подтверждённая пузырчатка требует совместного плана с дерматологом. В обменном документе нужны диагноз и активность, препараты с дозами, дата последней инфузии, текущие анализы и ответственный за изменение терапии. Стоматолог сообщает о способности питаться, сохраняющихся очагах, инфекции и необходимых вмешательствах. Местное улучшение не является разрешением самостоятельно отменить системный препарат.

В действующей официальной американской инструкции RITUXAN для взрослых с умеренной и тяжёлой вульгарной пузырчаткой индукция включает две инфузии по 1000 мг с интервалом две недели вместе со снижаемым курсом глюкокортикоида. Это схема специализированного лечения, требующая подготовки и наблюдения при инфузии; она не переносится в стоматологическое назначение. Перед началом инструкция требует HBsAg и anti-HBc: отрицательного HBsAg одного недостаточно, чтобы исключить проблему реактивации HBV. Регистрационные условия конкретного препарата проверяет лечащая команда.⁷

РКИ PEMPHIX помогает оценить смысл такой стратегии. Рандомизировали 135 человек, а основной анализ эффективности включал 62 получавших ритуксимаб и 63 — микофенолат. Устойчивая полная ремиссия к 52-й неделе была у 25/62 и 6/63; требовалось не менее 16 недель без глюкокортикоидов, без активных очагов. Разница составила 31 процентный пункт, 95% ДИ 15–45. Серьёзные нежелательные явления зарегистрировали у 15/67 и 10/68 рандомизированных соответственно. Это сравнение системных стратегий, а не обещание излечения конкретной оральной эрозии и не оценка риска простой гигиенической процедуры.⁶

Уберите исправимые механические раздражители: острый край, травмирующий участок протеза, грубую технику очистки. Подберите мягкую щётку и переносимую пасту; болезненность не должна приводить к полной отмене гигиены. Профессиональную очистку проводят щадяще, с учётом активности поражения. Плановую обширную хирургию лучше выполнять после заживления; одонтогенную инфекцию оценивают отдельно, согласуя необходимую помощь с системной командой.²

Назначенное местное противовоспалительное средство должно иметь понятную форму, участок, кратность, срок оценки и критерий изменения. Противогрибковые, противовирусные и антибактериальные средства добавляют по клиническому основанию, а не как обязательный набор при каждом обострении. Новая боль, налёт или ухудшение на фоне иммуносупрессии могут отражать инфекцию, травму или активную пузырчатку; одинаковая автоматическая тактика для всех трёх причин не работает.¹²

Что уточнить перед необходимой стоматологической процедурой

Сначала разделите задачу на неотложную и плановую. Для болезненного зуба нужны стоматологический диагноз и оценка источника инфекции; списывать всю боль на пузырчатку нельзя. Для плановой операции имеют значение состояние слизистой в зоне доступа, реальная потребность во вмешательстве и возможность выполнить послеоперационную гигиену. Обсудите с лечащим врачом текущую иммуносупрессию, лабораторные изменения и инфекции. Сам факт получения ритуксимаба не заменяет эти сведения и не определяет одинаковое окно вмешательства для каждого пациента.

Не создавайте дополнительную травму протезом или приспособлением, которое пациент не может снимать и очищать. Если используется местное средство, проверьте, достигает ли оно нужного участка и понимает ли пациент способ применения. На контроль лучше принести упаковку и показать обычную технику, чем только подтвердить «всё делаю». Техническая ошибка нанесения, непереносимость вкуса или боль при очистке могут объяснить неудовлетворительную местную динамику без смены системного препарата.

Отдельно запишите, кому пациент сообщает о новом очаге, повышении температуры и невозможности пить. После вмешательства сравнивают ожидаемую локальную рану с распространённым обострением: важны расположение, число новых эрозий, динамика боли и признаки инфекции. Наличие зажившей слизистой на одном визите не отменяет контроля лекарственных осложнений и состояния зубов. Такой обмен информацией позволяет лечить стоматологическую причину, сохраняя общий план ведения пузырчатки.

На каждом визите сопоставляйте фотокарту, новые очаги, заживление прежних, боль и питание. Международная панель предлагает клинические осмотры примерно каждые две недели до достижения контроля, с дальнейшей частотой по фазе заболевания и терапии. Контроль означает прекращение появления новых элементов и начало заживления старых; исчезновение одной большой язвы при появлении трёх новых не отвечает этой цели.¹

Фиксируйте также массу тела при нарушенном питании, кандидоз и другие инфекции, переносимость местного лечения, возможность поддерживать гигиену. При рецидиве повторно проверьте приверженность и травму, сообщите дерматологу о динамике, а при изменении фенотипа пересмотрите диагноз. Итоговый стоматологический результат — пациент пьёт и ест, очищает зубы, новые эрозии не появляются, прежние заживают и существует согласованный маршрут дальнейшего наблюдения.

Ниже — дополнительные кадры к разобранным наблюдениям. Они дополняют фотографии в основных разделах; разные пациенты и этапы обозначены в подписях.

Лихеноидное поражение: биопсия и последующее наблюдение

Источник ⁵.

1. Dedee F. Murrell; Sandra Peña; Pascal Joly; Branka Marinovic; Takashi Hashimoto; Luis A. Diaz; Animesh A. Sinha; Aimee S. Payne; Maryam Daneshpazhooh; Rüdiger Eming; Marcel F. Jonkman; Daniel Mimouni; Luca Borradori; Soo-Chan Kim; Jun Yamagami; Julia S. Lehman; Marwah Adly Saleh; Donna A. Culton; Annette Czernik; John J. Zone; David Fivenson; Hideyuki Ujiie; Katarzyna Wozniak; Ayşe Akman-Karakaş; Philippe Bernard; Neil J. Korman; Frédéric Caux; Kossara Drenovska; Catherine Prost-Squarcioni; Snejina Vassileva; Ron J. Feldman; Adela Rambi Cardones; Johann Bauer; Dimitrios Ioannides; Hana Jedlickova; Francis Palisson; Aikaterini Patsatsi; Soner Uzun; Savas Yayli; Detlef Zillikens; Masayuki Amagai; Michael Hertl; Enno Schmidt; Valeria Aoki; Sergei A. Grando; Hiroshi Shimizu; Sharon Baum; Guiseppe Cianchini; Claudio Feliciani; Pilar Iranzo; Jose M. Mascaró; Cezary Kowalewski; Russell Hall; Richard Groves; Karen E. Harman; M. Peter Marinkovich; Emanual Maverakis; Victoria P. Werth. Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts Journal of the American Academy of Dermatology. 82(3):575–585.e1; first published online 2018. 2020. Источник · DOI: 10.1016/j.jaad.2018.02.021.
2. Dipankar De; Hitaishi Mehta; Shikha Shah; Kidangazhiathmana Ajithkumar; Shyamanta Barua; Laxmisha Chandrashekar; Manas Chatterjee; Vishal Gupta; Sujay Khandpur; Geeti Khullar; Seetharam Anjaneyulu Kolalapudi; Sheetanshu Kumar; Shekhar Neema; Deepika Pandhi; Shital Poojary; Reena Rai; Murlidhar Rajagopalan; Raghavendra Rao; Bela Shah; Archana Singal; Vishal Thakur; Keshavamurthy Vinay; Ashutosh Aggrawal; Arka De; Soham Mukherjee; Shankar Prinja; Rahul Mahajan; Sanjeev Handa. Consensus Based Indian Guidelines for the Management of Pemphigus Vulgaris and Pemphigus Foliaceous Indian Dermatology Online Journal. 2025. Источник · DOI: 10.4103/idoj.idoj_1059_24.
3. Muhammad N. Mahmood. Direct Immunofluorescence of Skin and Oral Mucosa: Guidelines for Selecting the Optimum Biopsy Site Dermatopathology. 2024. Источник · DOI: 10.3390/dermatopathology11010006.
4. José N Magalhães; Diogo Carvalho Sá. Pemphigus Vulgaris Mimicking Behçet’s Syndrome With Oral and Vulvar Ulcers: A Case Report Cureus. 2026. Источник · DOI: 10.7759/cureus.101772.
5. Zulfa Fidi Pranadwista; Etis Duhita Rahayuningtyas; Irna Sufiawati. Addressing Challenges in Diagnosis, Differential Diagnosis, and Treatment of Pemphigus: A Case Series Diagnostics. 2023. Источник · DOI: 10.3390/diagnostics13243633.
6. Victoria P Werth; Pascal Joly; Daniel Mimouni; Emanual Maverakis; Frédéric Caux; Patricia Lehane; Liudmila Gearhart; Audrey Kapre; Pooneh Pordeli; Diana M Chen; PEMPHIX Study Group. Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris New England Journal of Medicine.384:2295–2305. 2021. Источник · DOI: 10.1056/NEJMoa2028564.
7. Genentech. RITUXAN (rituximab). Full prescribing information US prescribing information,revision12/2021,officialcurrentURLchecked26October2026;sections2.1,2.7,5.3. 2021. Источник.