Нёбный торус и нижнечелюстные экзостозы: показания к удалению и подготовка к протезированию

Торус не удаляют только потому, что он заметен. Хирургическая задача появляется, когда костный выступ препятствует обоснованной конструкции протеза, вызывает повторные повреждения слизистой или ограничивает функцию. До операции необходимо отделить обычную анатомическую особенность от образования, требующего другой диагностики, а затем решить, можно ли устранить проблему изменением протезного плана. Хороший результат — пригодное, безболезненное протезное ложе с сохранённой слизистой, а не максимально плоская кость.

Типичный нёбный торус расположен по средней линии твёрдого нёба. Нижнечелюстные торусы находятся на язычной поверхности, чаще в премолярной области; они могут быть двусторонними или односторонними. Костная плотность при пальпации, длительное существование, медленное изменение и нормальная слизистая поддерживают клинический диагноз. Сам по себе односторонний выступ не доказывает опухоль, однако его оценивают вместе с локализацией и динамикой.^{1, 6}

Выясняют, когда образование впервые заметили, что изменилось за последние месяцы и откуда возникла боль. Осматривают слизистую без протеза, сопоставляют повреждение с краем базиса, пищевой травмой и контактами зубов. Плотное подслизистое образование сбоку от средней линии нёба нельзя считать торусом только по ощущению «твёрдого шарика»: требуется исключить другую костную или слюнножелезистую патологию. Множественные остеомы, в отличие от типичных торусов, могут потребовать обследования на синдром Гарднера.¹

Быстрое увеличение, новая парестезия, необъяснимое кровотечение, разрушение кортикального контура, незаживающее обнажение кости или нетипичная мягкотканная часть переводят пациента в диагностический маршрут. При подозрении на иную патологию объём визуализации и морфологического подтверждения выбирают до косметического сглаживания. Удалённую при атипичном или симптомном процессе ткань направляют на гистологию; образец должен сохранить возможность установить диагноз.

Снимок отвечает на конкретный вопрос: где основание выступа, насколько оно связано с основной костью, какие границы необходимо учитывать при удалении. КЛКТ использовали в опубликованном крупном нёбном случае; это не означает, что любой небольшой классический бессимптомный торус нуждается в томографии. При обнажении кости дополнительно оценивают секвестр, окружающую деструкцию и возможный одонтогенный очаг.^{2, 3}

Ортопед и хирург должны описать, что именно невозможно выполнить при существующем контуре. Проверяют путь введения протеза, поднутрение, доступное пространство для соединителя, толщину базиса, поддержку и распределение нагрузки. Формулировка «мешает протезированию» без примерки или анализа модели недостаточна: иногда мешает только один участок, а иногда изменённая конструкция позволяет обойти торус.

Изменение протеза имеет пределы. Чрезмерное облегчение может ухудшить поддержку, а чрезмерное уменьшение толщины — прочность. Поэтому проверяют не только отсутствие давления в покое, но и движения при разговоре, глотании и жевании. Боль над торусом при качающемся протезе не доказывает, что проблему решит удаление кости без коррекции самой конструкции.

Как определить объём удаления

До операции согласуют границу вмешательства с ортопедической задачей. При единственном мешающем поднутрении может быть достаточно ограниченного изменения контура; при большом дольчатом нёбном выступе с тонкой слизистой требуется иной доступ и заранее подготовленная защита. Решение принимают по модели, клиническому осмотру и необходимой визуализации. Категория «большой торус» из анатомической классификации не сообщает, какую часть нужно удалить конкретному пациенту.

Отдельно обсуждают судьбу существующего протеза. Если после операции его форма неизбежно создаст давление, прежний базис нельзя автоматически вернуть в рот без коррекции. Если пациент временно останется без протеза, это также включают в согласованный план питания и функции. Защитная пластинка, временный протез и окончательная конструкция выполняют разные задачи. Их присутствие на послеоперационной фотографии не означает, что нагрузка уже распределена как в завершённой реабилитации.

Операционное завершение оценивают до ушивания: виден ли весь обработанный участок, сохранена ли целостность покрытия и можно ли вернуть его на место без фиксированного препятствия. При разрыве тонкого лоскута меняется план закрытия; добавочное удаление кости не должно быть автоматическим ответом на любую мягкотканную проблему.

Перед вмешательством уточняют препараты, влияющие на кровотечение и костное заживление, онкологический анамнез и облучение челюстей. Пациент может не считать инъекции от остеопороза «лекарствами для стоматолога», поэтому название, показание и режим выясняют прямо. При антирезорбтивной терапии и обнажении кости необходима оценка возможного лекарственного остеонекроза; отмену лечения не назначают самостоятельно.

Для нёба выбирают доступ, который позволит видеть основание и сохранить достаточный лоскут. Y-образный разрез удобен не во всех случаях, но применён в приведённой последовательности: выступ доходил кзади, и требовалось широкое обнажение. При отслаивании учитывают тонкую слизистую и нёбные сосудисто-нервные структуры. Малый разрез, через который приходится работать вслепую и сильно тянуть лоскут, не становится менее травматичным только из-за своей длины.²

На нижней челюсти отмечают протяжённость кзади, состояние прикреплённой слизистой и дна рта. При дистальном распространении повышается значение защиты язычного нерва; повреждение сосудов дна рта может вызвать опасную гематому. Заранее определяют, где будут располагаться ретрактор и аспирация, как обеспечить обзор и какие находки потребуют расширить доступ либо прекратить вмешательство.⁶

У 67-летнего мужчины в сообщении Carneiro торус увеличивался медленно около двадцати лет. Планировали полный верхний протез. КЛКТ показывала дольчатый выступ на широком основании при общей атрофии альвеолярного гребня. Под местной анестезией выполнили Y-доступ, осторожно подняли слизисто-надкостничный лоскут, разделили костные дольки и удалили их. После восстановления лоскута установили временный протез с тонким защитным материалом; через пятнадцать дней авторы наблюдали адгезию слизистой и отсутствие некроза.²

Практическая ценность случая — последовательность планирования покрытия. Защитная конструкция была частью исходного решения, а не импровизацией после операции. При её использовании необходимо проверить, что она удерживается и не сдавливает края лоскута. В статье временный протез назван «дренажом»; фотография не показывает отдельную дренажную трубку. Превращать это словоупотребление в рекомендацию обязательного трубчатого дренирования нельзя.

Sergi и соавторы описали 33-летнего мужчину без лекарственной терапии: справа возле зуба 47 кость была обнажена на участке 11×5 мм, боль при еде, глотании и речи сохранялась две недели. После обследования удалили симптомный правый торус и кариозный зуб 48. Слева бессимптомный выступ оставили. Доступ проходил по краю десны от 47 до 42 с мезиальным послаблением; полнослойный лоскут поднимали с учётом тонкого покрытия.³

Кость разделяли пьезоинструментом с орошением стерильным физиологическим раствором, завершали отделение долотом, затем контурировали алмазным бором. Фото показывает контролируемое разделение видимой кости. Ни удар по ещё не отделённому массиву, ни слепое заведение инструмента под язычную поверхность не являются необходимым следствием этой техники. Двусторонний торус не требует обязательной одновременной двусторонней операции.

Дополнительные этапы клинической серии: Priscilla Sergi

После удаления проверяют остаточные острые выступы, гемостаз и возможность уложить лоскут без натяжения. Цель остеопластики — устранить травмирующий контур и препятствие протезу. Удаление дополнительной основной кости ради идеально плоской поверхности увеличивает дефект, не добавляя доказанной пользы. В нёбной области особенно важно не углубляться в направлении полости носа; на нижней челюсти — не терять костную опору ретрактора и не смещать усилие в дно рта.

В случае Sergi в гистологии выявили зрелую пластинчатую кость с воспалением и фиброзом. Швы сняли через две недели. Через год повторного обнажения и симптомов не было; противоположная сторона оставалась бессимптомной. Отдельная отрицательная иммуногистохимическая реакция не должна заменять оценку всей морфологии у другого пациента.

Небольшой стабильный отёк отличается от быстро нарастающего уплотнения дна рта, подъёма языка, затруднения глотания слюны или изменения дыхания. При этих признаках прекращают плановую работу, организуют экстренную помощь и защиту дыхательных путей; пациента не отпускают ждать домашнего эффекта холода. Локальные меры гемостаза проводят одновременно с эскалацией помощи, а не вместо неё.⁶

При расхождении раны осматривают жизнеспособность краёв, давление временного протеза, обнажённую кость и признаки инфекции. Устраняют механическую причину; повторный шов через ишемизированную слизистую не решает её. Нарастающая боль, гной, лихорадка или ухудшение общего состояния требуют переоценки очага. Антибиотические схемы из единичных случаев не являются обязательным назначением после любого удаления торуса.

Новое онемение языка документируют с картой чувствительности и сопоставляют со сроком окончания анестезии и операционным событием. Длительный чувствительный дефект требует специализированного наблюдения, а не обещания неизбежного восстановления. Носовой ток жидкости или воздуха после нёбной операции требует проверки сообщения; до выяснения причины обычное изготовление постоянного протеза откладывают.

Для обычной препротетической операции доступные источники преимущественно представлены случаями, а не сравнительными испытаниями. У 72-летней женщины Sasaki после удаления выступов в семи участках частота повторения слога /ka/ выросла с 4,8 до 5,6 в секунду, а точность стослогового теста — с 84% до 92% через три месяца. Это измеримый функциональный исход одного человека; он не устанавливает обязательный размер торуса для операции и не доказывает улучшение удержания протеза.⁴

Когорта Amin относится к другой популяции — получавшим антирезорбтивные препараты. Из 34 леченных пациентов 28 оперировали, шесть вели консервативно; заживление зарегистрировано у 27/28 после возможных ревизий против 2/6. Консервативную тактику нередко выбирали из-за тяжёлого общего состояния. Поэтому эти числа не являются рандомизированным сравнением методов и не обосновывают профилактическое удаление всех торусов перед терапией остеопороза.⁵

На раннем контроле оценивают покрытие кости, отёк, кровотечение и давление временной конструкции. После эпителизации проверяют болезненность при лёгкой нагрузке и сформировавшийся контур, затем решают вопрос рабочего оттиска или сканирования. Пятнадцатидневная фотография из нёбного случая подтверждает раннее заживление, но не обязательную готовность любого пациента к окончательному базису в этот день.

При примерке окончательного протеза вновь проверяют путь введения, отсутствие фокального давления и устойчивость при функции. В карте результат формулируют конкретно: устранено поднутрение, слизистая закрыта, нагрузка не вызывает боли, протез можно вводить и стабильно использовать. Если жалобы остались, заново разделяют проблему кости, слизистой и механики конструкции; повторное сглаживание без такого разбора может только увеличить хирургическую травму.

Дополнительные этапы клинической серии: Hameda Amin

1. Bernard J. Hennessy; peer reviewer David F. Murchison. Oral Growths. Merck Manual Professional Version. Full review and update March 2026. Источник.
2. Diego Thiers Oliveira Carneiro; Adália Ribeiro Lima; João Rodrigo Silva de Sousa; Sávio Germano Victor Carvalho. Removal of Large Palatal Torus: Case Report. Brazilian Journal of Dentistry and Oral Radiology. 2023;2(1):bjd29. Источник.
3. Priscilla Sergi; Subhi Tayeb; Carlo Barausse; Gerardo Pellegrino; Lorenzo Roccoli; Stefano Ratti; Pietro Felice. Spontaneous Exposure of Mandibular Torus: A Case Report and Surgical Management. Case Reports in Dentistry. 2025;2025:8869192. Источник.
4. Jun Sasaki; Kenta Suzuki; Sho Kashihara; Terumi Saito. Three-dimensional evaluation of a giant torus in the maxilla and mandible that affected pronunciation: a case report. Annals of Medicine and Surgery. 2024;86(10):6221–6226. Источник.
5. Hameda Amin; Sanne Werner Moeller Andersen; Simon Storgård Jensen; Thomas Kofod. Surgical and conservative treatment outcomes of medication-related osteonecrosis of the jaw located at tori: a retrospective study. Oral and Maxillofacial Surgery. 2024;28(3):1117–1125. Источник.
6. Muthukumar Santhanakrishnan; Suresh Rangarao. Mandibular Tori: A source of autogenous bone graft. Journal of Indian Society of Periodontology. 2014;18(6):767–771. Источник.