Сосудистое внутрикостное поражение челюсти: признаки, при которых нельзя начинать удаление или биопсию

Внутрикостная артериовенозная мальформация челюсти может впервые проявиться катастрофическим кровотечением после обычного удаления зуба или попытки биопсии «кисты». Внешняя слизистая при этом не обязательно выглядит сосудистой. Для стоматолога ключевой навык — распознать риск до нарушения кости, остановить плановое вмешательство и организовать обследование, которое покажет кровоток, питающие сосуды и венозное дренирование.

Сосудистая опухоль и сосудистая мальформация имеют разную биологию и лечебные подходы. В классификации ISSVA 2025 артериовенозная мальформация, АВМ, относится к высокопоточным мальформациям; венозная мальформация — к медленнопоточным. Старое заключение «центральная гемангиома» не сообщает, есть ли опасный артериовенозный сброс. Его нужно уточнять по современной визуализации и специализированной оценке, а не считать готовым разрешением на удаление образования.¹

Здесь рассматривается поражение челюстной кости и альвеолярного отдела, иногда с распространением в мягкие ткани. Это другая задача, чем небольшое изолированное сосудистое образование губы. Кровоснабжаемая внутрикостная полость может сообщаться с зоной зубных корней; удаление подвижного зуба открывает путь высокому кровотоку непосредственно в полость рта.

Особенно настораживают повторные спонтанные десневые кровотечения из одной зоны, несоразмерные местному налёту; неожиданная подвижность или выдвижение зубов; расширение челюсти; ощущение пульсации, сосудистый шум или локальное тепло. В анамнезе уточняют длительное увеличение участка, прежние эпизоды сильного кровотечения, эмболизацию и склеротерапию. У ранее леченного пациента отсутствие недавних жалоб не подтверждает прекращение сброса.

На обычном снимке возможны разрежение, многокамерность, изменение костных каналов, утрата нормального рисунка и смещение зубов. Эти признаки пересекаются с кистами и опухолями. И наоборот, нетипичная или малозаметная рентгенологическая картина не исключает сосудистого риска. Плотные включения и металлические массы у ранее эмболизированного пациента следует соотносить с документами лечения, а не автоматически называть зубными структурами или естественными кальцинатами.

Одного отсутствующего признака недостаточно для исключения: глубоко расположенная АВМ может не давать заметной пульсации слизистой. В описании Ramos у 13-летней девочки аспирация через щёчную пластинку была отрицательной, но при входе бором возникло обильное кровотечение. Отрицательная аспирационная проба не является безопасным пропуском к биопсии или удалению подозрительного очага.⁵

КЛКТ хорошо отображает состояние кости и зубов, но сама по себе не определяет гемодинамику. При подозрении на сосудистое поражение требуются методы, позволяющие оценить сосудистые компоненты: КТ-ангиография, МРТ с подходящими сосудистыми последовательностями и по показаниям допплеровское исследование. Выбор зависит от локализации, срочности и доступности команды. Ультразвук ограничен костными стенками, поэтому нормальная поверхностная картина не исключает внутрикостной очаг.²

КТ-ангиография одновременно помогает оценить истончение кортикальных пластинок, расширенные сосудистые пространства и отношение к зубным корням. МРТ полезна для мягкотканного распространения и сосудистых признаков, особенно при необходимости уменьшить лучевую нагрузку у ребёнка. Исследование назначают с ясно сформулированным вопросом о сосудистой мальформации: стандартное описание «образование нижней челюсти» может не обеспечить нужного протокола.

Цифровая субтракционная ангиография показывает питающие артерии, зону шунтирования и венозный отток в реальном времени и используется для планирования интервенции. Её выполняют в условиях, позволяющих при необходимости перейти к лечению. Передача пациента должна включать сами изображения, а не только короткое заключение: важны связь с альвеолярной костью и варианты оттока, которые невозможно восстановить по одной фразе «высокопоточное образование».

Биопсия при подтверждённом или серьёзно подозреваемом сосудистом поражении не является первым обычным стоматологическим этапом. Если морфология всё же необходима из-за диагностической неопределённости или подозрения на опухоль, место и условия забора определяет профильная команда после оценки сосудистой картины. Цель — получить ткань с готовностью контролировать кровопотерю, а не доказать сосудистость непредсказуемым кровотечением.

Прекращают дальнейшее расширение раны и вызывают экстренную медицинскую помощь. Обеспечивают обзор и отсасывание, оценивают дыхание, сознание и признаки циркуляторной недостаточности; к месту доступного кровотечения прикладывают контролируемую прямую компрессию. Важна непрерывность эффективного давления: повторное снятие тампона ради осмотра может срывать временный гемостаз. Одновременно организуют помощь, а не ждут, пока станет ясно, сколько крови пациент потерял.

Не следует продолжать кюретаж в поиске «дна кисты», удалять соседние зубы для улучшения доступа или вслепую коагулировать глубокую полость. Плотная тампонада при высоком кровотоке может быть лишь временной мерой; она не закрывает патологические артериовенозные соединения. В условиях кровотечения и заполнения рта кровью особенно важна оценка защиты дыхательных путей квалифицированной командой.

При передаче сообщают точное место вмешательства, выполненные действия, сохраняется ли кровотечение без давления, известные препараты и сосудистый анамнез. Организованная транспортировка с продолжающейся необходимой помощью отличается от отправки пациента самостоятельно в другую клинику. Если кровотечение удалось остановить, это не повод завершать изначально запланированное удаление: диагностический и операционный план уже должен быть пересмотрен.

В опубликованном случае Ramos после внезапного кровотечения применили давление, местное закрытие костного входа и ушивание, затем срочную транспортировку. Это пример временного контроля до профильного лечения, а не доказательство, что такой набор всегда достаточен. Особенно опасно повторять травмирующие попытки доступа после частичного уменьшения кровотечения.

Первая цель при экстренном поступлении — контролировать опасный источник кровотечения и стабилизировать пациента. Вторая — оценить возможность устойчивого устранения шунтирования. Эти цели могут достигаться разными этапами. Закрытие крупной питающей артерии уменьшает приток, но при сохранённой сети патологических соединений возможны новые питающие ветви и повторное заполнение. Поэтому отсутствие кровотечения сразу после процедуры не равнозначно окончательному выключению очага.^{2, 6}

В зависимости от анатомии применяют трансартериальный, трансвенозный или прямой доступ, иногда их комбинацию. Выбор материала, контроль оттока и допустимый объём воздействия требуют интервенционной квалификации: перенос эмболизата по венозной системе, повреждение нормального кровоснабжения и некроз являются реальными рисками. Количество спиралей, объём склерозанта или диаметр иглы из одного случая не образуют универсального стоматологического протокола.

После уменьшения кровотока хирургический этап может включать удаление неперспективных зубов, обработку нежизнеспособной ткани, ограниченное удаление остаточного очага или резекцию с реконструкцией. При растущей челюсти учитывают влияние на зубы и развитие лица. Необходимость операции определяется остаточной анатомией и клинической задачей, а не принципом, что любой внутрикостной очаг обязательно должен быть удалён единым блоком.

При большой деформации, сохранённом высоком сбросе или неудаче прежних вмешательств план может быть этапным. Пациенту объясняют, какие симптомы контролируются сейчас, что останется под наблюдением и возможны ли дополнительные процедуры. Согласие на «эмболизацию» без обсуждения вероятности повторного лечения не отражает клиническую реальность сложной АВМ.

Разрешение относится к конкретному зубу, участку и состоянию кровотока после последнего обследования. Уточняют, входит ли его лунка в сосудистый компонент, нет ли остаточной полости с активным оттоком и где будет выполняться удаление. Время между сосудистой и стоматологической процедурой согласует команда; универсальный безопасный интервал «на следующий день» нельзя вывести из отдельного успешного случая.

Исследование Narita 2026 года особенно важно для этого решения. У пяти пациентов выполнили восемь процедур удаления после предварительной эмболизации. Медиана кровопотери была всего 5 мл, но среднее — 408 мл со стандартным отклонением 635 мл; в двух процедурах потеря превысила один литр. Технический и клинический успех составили 87,5% на уровне процедур. Значит, низкая медиана скрывала редкие тяжёлые события и не подтверждает безопасность обычного кабинетного удаления после любой эмболизации.⁴

В этой же серии одному пациенту после выписки потребовалась госпитализация из-за тяжёлого инфекционного осложнения. Послеоперационный план поэтому включает не только гемостаз, но и наблюдение за тканями, температурой, болью и признаками инфекции. Если в зоне вмешательства остаются эмболизационные материалы или нарушено кровоснабжение, новое воспаление требует связи с лечащей командой, а не только стандартного контроля лунки.

Пациентке было 33 года; около четырёх лет она знала о поражении правой нижней челюсти и ранее проходила склеротерапию и эмболизацию в нескольких учреждениях. После удаления передних зубов и обработки мягких тканей в другой клинике возникло сохранявшееся кровотечение. В первичном описании отдельно указано, что до транспортировки оно уже стабилизировалось: этот случай не демонстрирует безопасную перевозку без контроля продолжающейся массивной кровопотери.²

КТ-ангиография и ангиография показали диффузное патологическое сообщение в нижней челюсти и на её поверхности. В специализированной операционной под общей анестезией комбинировали артериальную и венозную катетеризацию с прямыми доступами, спиральной эмболизацией и склеротерапией. Итогом сеанса стало выраженное уменьшение патологического кровотока и клинический гемостаз. Это лечение конкретной сложной анатомии, а не модель пункции через слизистую по месту видимой припухлости.

При контроле на четвёртые сутки, через шесть месяцев и год авторы описали отсутствие патологического контрастирования и повторных кровотечений. Фотография улучшения лица помогает увидеть клинический результат, но ангиографическая оценка отвечает на отдельный вопрос об остаточном заполнении. Ни одна из этих оценок не устанавливает, что будущие стоматологические операции больше не требуют согласования.

Ueda и соавторы описали 44-летнего мужчину с внутрикостной АВМ верхней челюсти и отдельным предушным мягкотканным очагом. Первую попытку удаления после эмболизации остановили из-за быстрого кровотечения около 500 мл; пережатие наружной сонной артерии не обеспечило контроль. После изменения подготовки и повторного вмешательства потеря крови всё равно составила 2730 мл и потребовала трансфузии. Остались неврологические последствия, которые постепенно уменьшались.³

Этот пример показывает цену хирургического решения и ограничения простой модели «эмболизировали — значит можно оперировать без риска». Улучшение контура через восемь месяцев не означало лечения всех сосудистых очагов: предушная зона оставалась предметом дальнейшего плана. Для обсуждения результата нужно разделять конкретную операционную область, остаточные компоненты и функциональную цену вмешательства.

В 30-летней институциональной серии Sujijantarat было девять пациентов: у семи ранее возникало кровотечение, у пяти — во время биопсии или удаления. Эмболизацию получили восемь, операции — шесть; полное ангиографическое закрытие описано у пяти. Контрольная ангиография имелась у семи с интервалом наблюдения 1–17 лет. Отсутствие дальнейших кровотечений в серии нельзя переводить в утверждение о полном закрытии всех девяти очагов.⁶

После лечения в стоматологической карте сохраняют локализацию поражения, выполненные этапы, сведения об остаточном сбросе и контакты профильной команды. План профилактики направлен на уменьшение вероятности будущих удалений: контроль кариеса и пародонтального воспаления остаётся важным даже при ограничениях инвазивного лечения. Профессиональную гигиену и другие манипуляции выбирают с учётом конкретной зоны и текущего сосудистого статуса.

Новые спонтанные кровотечения, повторное расшатывание зубов, увеличение объёма или возвращение пульсации требуют внеплановой оценки. Визуальный контроль слизистой не заменяет назначенного сосудистой командой наблюдения. Практический итог для стоматолога — распознать опасную анатомическую ситуацию, сохранить достигнутый гемостаз и не превращать плановую диагностику в неуправляемый доступ к высокопоточному очагу.

1. International Society for the Study of Vascular Anomalies. ISSVA Classification for Vascular Anomalies and Classification Glossary. Official classification and glossary. March2025 update; official page checked26October2026.. Источник.
2. Defu Dong; Kai Zheng; Bo Ma; Qiangqiang Nie; Xueqiang Fan; Peng Liu; Zhidong Ye. Endovascular treatment of diffuse mandibular arteriovenous malformation: a case report and literature review. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2026;12:1640062. Published8January2026, not2025 despiteDOI.. Источник.
3. Misato Ueda; Shunsuke Sakakibara; Hiroto Terashi; Tadashi Nomura. En bloc resection of intraosseous arteriovenous malformation (AVM) in the maxilla and deformed bone following embolization and sclerotherapy. International Journal of Surgery Case Reports. 2024;124:110450. Источник.
4. Akiko Narita; Masashi Shimohira; Shuji Ikeda; Shinichi Ozaki; Yuta Nakano; Kyohei Takahata; Yuki Maruchi; Hiroaki Okada; Nozomu Matsunaga; Kojiro Suzuki. Pre-extraction Embolization of Jaw Arteriovenous Malformations to Reduce Bleeding during Tooth Extraction. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2026;37(6):108748.. Источник.
5. Gabriel A. Ramos; Nisha Dabhi; M. Todd Brandt; Min S. Park. Sclerotherapy for the treatment of bilateral mandibular intraosseous arteriovenous malformations: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;9(16):CASE24868.. Источник.
6. Nanthiya Sujijantarat; Varun Padmanaban; Anna M. Larson; Maria J. Troulis; Leonard B. Kaban; Hugh D. Curtin; James D. Rabinov. Interventional treatment strategies for arteriovenous malformations of the mandible and maxilla: 30-year institutional case series. Interventional Neuroradiology. Online21May2025.. Источник.