Пиогенная гранулёма десны: подтверждение диагноза, устранение раздражителя и профилактика рецидива

Пиогенная гранулёма — сосудистое реактивное разрастание, а не обозначение гнойника. Она может быстро увеличиваться, изъязвляться и кровоточить при минимальном прикосновении. Задача стоматолога — распознать образование, проверить клинические альтернативы, сохранить материал для гистологии и устранить раздражитель одновременно с лечением. Удаление одной выступающей части без оценки основания, соседней реставрации и состояния десны оставляет предпосылки рецидива; чрезмерное иссечение создаёт рецессию и дефект сосочка.

Записывают начало и темп роста, длительность, эпизоды кровотечения, связь с беременностью, прорезыванием, ортодонтией, протезом, новым краем реставрации или прикусыванием. Уточняют предыдущее удаление и, особенно, его гистологический результат: сообщение пациента «это уже прижигали» диагноз не подтверждает. Получают сведения о лекарствах, иммунодефиците, онкологическом анамнезе и препаратах, влияющих на гемостаз. Последние могут усиливать кровоточивость, но не объясняют происхождение любого узла.¹

Измеряют образование в миллиметрах и фотографируют до манипуляций. Отмечают ножку или широкое основание, мягкую или плотную консистенцию, поверхность, подвижность, изъязвление, фиксацию к глубжележащим тканям, состояние лимфатических узлов. Осматривают вестибулярную и язычную стороны, межзубное пространство и десневую борозду. Зондирование должно отвечать вопросу о пародонтальном дефекте, а не провоцировать повторное кровотечение из самой массы. При выраженной кровоточивости сначала достигают местного гемостаза и оценивают общее состояние.

В типичной ситуации видна красная или красно-фиолетовая, гладкая либо дольчатая масса на ножке или широком основании. Более старые образования могут становиться плотнее и бледнее; цвет и скорость роста не дают самостоятельного морфологического диагноза. Желтоватый слой на изъязвлённой поверхности нередко представлен фибрином и воспалительным экссудатом. Термин «пиогенная» не является показанием к антибиотику вместо диагностики и удаления сохраняющегося раздражителя.

У прилежащего зуба проверяют кариес, сообщение образования с полостью зуба, качество реставрации, подвижность и пародонтальный статус. Прицельный снимок нужен для оценки костной опоры, корней, остаточного корня и возможного центрального поражения. КЛКТ не назначают автоматически из-за красного десневого узла: она оправдана при конкретном вопросе о костном компоненте или объёме распространения, который не разрешается обычным обследованием. Отсутствие костной деструкции поддерживает поверхностную локализацию, но не подтверждает пиогенную гранулёму.^1,2

Перечень альтернатив не означает, что каждому пациенту нужна одинаковая панель исследований. Небольшое поверхностное образование с контролируемым основанием может быть удалено эксцизионно с последующей гистологией. Крупное, глубоко распространяющееся, подозрительное или потенциально высокопоточное сосудистое поражение требует предварительного специализированного плана. Сильное кровотечение при прежней попытке удаления — дополнительная причина не повторять её без выяснения анатомии.

Гистология позволяет увидеть капиллярную пролиферацию, воспаление и архитектуру ткани. При диагностически сложном сосудистом узле патоморфолог может назначить иммуногистохимию. Положительные CD31/CD34 подтверждают эндотелиальную дифференцировку, но сами по себе не исключают ангиосаркому: значение имеют атипия, характер роста и другие признаки. Клиническую доброкачественность нельзя противопоставлять заключению «атипичная сосудистая опухоль» и прекращать обследование до окончательного ответа.³

В направлении желательно разделить место прикрепления и максимальный размер выступающей массы. Полезны клиническая фотография, сведения о прежней морфологии и описание операции: удалён ли участок полностью, проводилось ли до этого прижигание, какие края могли быть термически изменены. Для многократно рецидивирующего поражения запрашивают пересмотр прежних препаратов вместе с новым материалом. Если заключение не объясняет клиническую картину, стоматолог связывается с патоморфологом и специалистом по заболеваниям слизистой, передавая конкретное несоответствие, например продолжающийся рост при ответе «неспецифические грануляции».

В случае Jeong диагностическая панель включала также HHV-8, Ki-67, p53 и другие маркеры. Отрицательный HHV-8, низкая пролиферативная активность и отсутствие атипии рассматривались вместе с общей архитектурой. Это пример решения определённой морфологической задачи, а не перечень обязательных анализов при каждом красном узле. Назначение всей панели без понимания первоначального вопроса увеличивает объём исследования, но не заменяет качественного образца и клинических данных.³

Дополнительные этапы клинической серии: Ye-Eun Jeong

Если предполагаемое небольшое реактивное образование не мешает функции, не имеет подозрительных признаков и не кровоточит существенно, начинают с профессионального удаления налёта/камня, коррекции травмирующего фактора и обучения очистке. Такой этап особенно полезен при выраженном локальном воспалении: уменьшается окружающий отёк и становится понятнее основание. В карте заранее фиксируют размер и дату переоценки. Уменьшение не заменяет морфологию, если остаются нетипичные признаки, а продолжающийся рост не является основанием продлевать только полоскания.

При беременности учитывают возможное уменьшение образования после родов, но не обещают обязательного самостоятельного исчезновения. При стабильном, не мешающем питанию и гигиене участке возможно наблюдение с устранением раздражителей. Повторные значимые кровотечения, нарушение питания, боль, функциональная травма или диагностическая неопределённость меняют баланс в пользу вмешательства. Клиническая срочность и состояние пациентки важнее механического правила «любую операцию отложить». Лекарственное сопровождение и время планового вмешательства согласуют с акушерским анамнезом.¹

До анестезии определяют объём иссечения и ожидаемую раневую поверхность. В межзубной области оценивают риск потери сосочка, в зоне улыбки — рецессии и обнажения корня; на альвеолярной слизистой — возможность закрытия без натяжения. Объясняют пациенту вероятность рецидива, необходимость результата гистологии и возможного второго этапа. Если основание уходит в кариозную полость, одновременно планируют лечение зуба и временное закрытие дефекта, а не оставляют прежний источник травмы открытым.

Удобно разделить операцию на четыре задачи: удалить образование с его основанием; сохранить читаемый образец; убрать местные раздражители; получить гемостаз и жизнеспособное раневое ложе. Инструмент выбирают после этого. Скальпель хорошо сохраняет морфологию краёв. Лазер может уменьшать кровоточивость, но требует действующей инструкции конкретного аппарата, защиты глаз, контроля термического повреждения и возможности получить диагностический материал. Полное выпаривание неизвестного узла решает только видимую часть задачи, оставляя диагноз неподтверждённым.

Под местной анестезией обеспечивают доступ к основанию без раздавливания всего образования пинцетом. Выполняют запланированное иссечение; образец сразу направляют на гистологию в согласованном с лабораторией фиксаторе с точным указанием локализации, размеров, длительности, рецидива и дифференциального диагноза. При подозрении на сосудистую опухоль это обязательно отражают в направлении. Отдельно сообщают предшествующую лазерную обработку, если она могла изменить края.

После удаления осматривают основание и соседние зубы. Убирают доступные отложения, нависающий край, инородный материал и другую подтверждённую механическую причину; дальнейший объём пародонтальной обработки определяется реальным состоянием тканей. Нельзя превращать принцип «полное удаление основания» в автоматическое агрессивное выскабливание нормальной кости у каждого пациента. Решение о расширенном иссечении должно учитывать рецидив, анатомию, диагноз и риск мукогингивального дефекта.^1,2

Гемостаз начинают с прижатия и контроля источника, затем используют соответствующие местные средства и ушивание по ситуации. Перед выпиской проверяют стабильность результата после прекращения давления. Назначения препаратов, влияющих на гемостаз, не меняют по примеру одиночного случая. При кровоточивости, несоразмерной вмешательству, оценивают лекарства и возможное системное нарушение, а не добавляют повторные слепые глубокие швы. Гнойное отделяемое и распространяющаяся инфекция требуют отдельной оценки; наличие пиогенной гранулёмы само по себе их не доказывает.

В публикации Saeidi 2025 года описана 21-летняя женщина с годичным анамнезом разрастания возле нижних левых моляров. Масса 15×15 мм закрывала часть окклюзионных поверхностей, травмировалась при жевании и затрудняла очистку. Имелись обширные кариозные дефекты. Пример показывает, почему осмотр только видимой десны недостаточен: источник и основание необходимо сопоставить с полостью разрушенного зуба.⁴

Дополнительные этапы клинической серии: Abdullah Saeidi

Авторы отделили образование от основания, удалили кариозные ткани и выполнили местную обработку; затем установили временную реставрацию и запланировали эндодонтическое лечение. Образец показал изъязвление и дольчатую пролиферацию мелких сосудов без дисплазии или злокачественности. На недельном осмотре описано благоприятное заживление. В тексте есть несогласованность формулировок о состоянии пульпы, поэтому по этому случаю нельзя устанавливать диагноз пульпы по одному отсутствию периапикальной рентгенопрозрачности. Режим частых полосканий из публикации также не является общей инструкцией.

Второй диагностический пример — пациентка Jeong 69 лет с узлом щёчной слизистой около 1 см, увеличившимся после прикусывания. Первое заключение было «атипичная сосудистая опухоль», с вовлечённым краем. В течение двух недель выполнили дополнительные исследования и уточнили диагноз пиогенной гранулёмы; запланированное повторное иссечение отменили. Через девять месяцев рецидива не было. Это полезная последовательность работы с неопределённым заключением, но один такой результат не доказывает безопасность оставленного основания у всех пациентов.³

Если узел вернулся, поднимают первичную гистологию и описание операции, сравнивают место и форму, повторно ищут раздражитель. Быстрый возврат у основания может соответствовать неполному удалению, но также требует проверки исходного диагноза. Повторное прижигание без материала ухудшает последующую оценку. Сохраняющуюся язву, уплотнение или рост за пределами прежней зоны направляют на повторную морфологическую верификацию.

В работе Al-Noaman 28 пациентов распределили поровну между простым иссечением с обработкой корней и расширенным иссечением с удалением 2 мм прилежащей ткани и глубоким кюретажем. За год зарегистрировали четыре рецидива в первой группе и ни одного во второй: это 4/14 и 0/14, а не 14,3% внутри первой группы. Рецидивы наблюдали через 10–12 месяцев. Работа небольшая, рандомизация не описана; автор отдельно отмечает более длительное заживление расширенного дефекта и нежелательность этой техники в переднем отделе. Следовательно, «2 мм до здоровой кости» — протокол этой работы, а не обязательная граница для любого узла.²

После повторных удалений возможен дефицит прикреплённой ткани. Тогда пластический этап обсуждают по самостоятельным показаниям: затруднённая гигиена, натяжение, травма, функциональный или эстетический дефект. Parthasarathy описывает восстановление прикреплённой десны свободным трансплантатом при рецидивирующем образовании с пятимесячным контролем. Один случай не устанавливает профилактическую эффективность трансплантата; показание к нему нельзя формулировать как обязательную защиту от рецидива.⁵

В первичной аннотации рандомизированного исследования Isola указаны 21 пациент и сравнение диодного лазера со скальпелем. Средняя продолжительность всего вмешательства составила 221,15±220,89 и 316,10±248,69 секунды соответственно; лазер сопровождался меньшей кровоточивостью. При этом скорость самого разреза в аннотации ниже у лазера: нельзя подменять меньшую длительность всей операции утверждением о более быстром рассечении ткани. Полный операционный протокол не использован, параметры аппарата из аннотации не выводятся.⁶

Инъекции склерозантов, глюкокортикоидов, местные препараты и PRF описаны в публикациях с различным дизайном. Выбор не должен начинаться с эмпирического введения лекарства в неподтверждённую массу. Возможные недостатки — отсутствие материала, некроз при экстравазации, повторные сеансы и отсроченная диагностика. Для обычного доступного десневого образования с необходимостью гистологии иссечение с устранением причины остаётся более прямым решением; добавочный материал оценивают по конкретному дефекту, а не по обещанию «полностью исключить рецидив».¹

На раннем визите, обычно около недели в приведённых клинических работах, проверяют гемостаз, боль, раневую поверхность, травму, возможность очистки и выполнение плана лечения соседнего зуба. Обязательно получают гистологический ответ и сопоставляют его с клиникой. Неполное или неоднозначное заключение требует связи с лабораторией, а не записи «удалено, контроль по необходимости». Далее оценивают эпителизацию, сохранность края, сосочка и ширины тканей; потребность в пластическом этапе определяют после стабилизации раны.

Долгосрочное наблюдение должно выходить за пределы первых недель: в сравнительной работе рецидивы появились лишь к концу года. На последующих профилактических осмотрах сравнивают исходную фотографию, наличие нового узла, кровоточивость, состояние реставрации и гигиены. Успех включает отсутствие повторного образования, подтверждённый диагноз, устранённый раздражитель и возможность поддерживать здоровье участка. Если масса исчезла, но пациент получил стойкий дефект десны или незавершённое лечение зуба, клиническая задача решена не полностью.

1. Sarah Monserrat Lomeli Martinez; Nadia Guadalupe Carrillo Contreras; Juan Ramón Gómez Sandoval; José Sergio Zepeda Nuño; Juan Carlos Gomez Mireles; Juan José Varela Hernández; Ana Esther Mercado-González; Rubén Alberto Bayardo González; Adrián Fernando Gutiérrez-Maldonado. Oral Pyogenic Granuloma: A Narrative Review. International Journal of Molecular Sciences. 2023;24(23):16885. Источник.
2. Ahmed Salah Al-Noaman. Pyogenic granuloma: Clinicopathological and treatment scenario. Journal of Indian Society of Periodontology. 2020;24(3):233–236. Источник.
3. Ye-Eun Jeong; Yoon-Jo Lee; Seong-Gon Kim. Pyogenic Granuloma of the Buccal Mucosa Mimicking an Atypical Vascular Tumor: A Case Report. Journal of Clinical Medicine. 2026;15(15):6095. Источник.
4. Abdullah Saeidi; Mahir Mirah; Albraa Alolayan; Hattan Zaki; Shadia Elsayed. Extensive Exophytic Gum Swelling: A Case Study. Reports. 2025;8(2):52. Источник.
5. Kavitha Parthasarathy; Nadarajah Vigneshwaran. Recurrent Pyogenic Granuloma: Surgical Management. Journal of the California Dental Association. 2024;52(1):2432049. Источник.
6. Gaetano Isola; Giovanni Matarese; Gabriele Cervino; Marco Matarese; Luca Ramaglia; Marco Cicciù. Clinical Efficacy and Patient Perceptions of Pyogenic Granuloma Excision Using Diode Laser Versus Conventional Surgical Techniques. Journal of Craniofacial Surgery. 2018;29(8):2160–2163. Источник.