Удаление неудачного имплантата: обратный момент, трепан и сохранение кости для повторного лечения

Удаление имплантата должно устранить проблему и сохранить условия для следующего лечения. Успешно извлечённый металлический фрагмент ещё не означает хороший результат, если вместе с ним утрачена тонкая щёчная стенка. Метод выбирают по стабильности, целостности соединения, положению оставшейся кости и предполагаемой реконструкции.

Сначала установите, что удалять нужно именно внутрикостную часть. Раскрученный винт, заменяемый абатмент или локальный дефект протеза не равны неудаче самого имплантата. При необратимой потере опоры, неприемлемом положении, переломе тела или нерешаемом биологическом осложнении оцените возможность сохранения и причину отказа от неё.¹

До удаления определите временную конструкцию и конечную альтернативу: новый имплантат, предварительная пластика, иной протез либо отказ от повторной имплантации. Удаление центральной опоры может сделать нестабильным весь мост. Поэтому заранее решают, как разобрать конструкцию и какие оставшиеся имплантаты допустимо использовать временно. Нельзя оставлять заведомо неблагоприятную опору только потому, что протез не подготовлен к изменению.

Выясните, почему возникла неудача: неправильная ось, перегрузка, воспаление, сложность очищения, перелом или сочетание факторов. Новая конструкция в той же оси и с тем же контуром способна повторить исходную проблему. В план включают не только место замены, но и возможность нормальной гигиены, пассивной посадки и обслуживания.¹

Определите систему, материал, диаметр, длину и тип соединения по паспорту и документации. При отсутствии данных не выбирайте экстрактор только по внешнему сходству. Оцените, цело ли соединение, есть ли перелом внутри тела, застрявший винт или доступная полость для захвата. Форма инструмента должна соответствовать выбранной системе извлечения.

На изображении проследите ось, расположение щёчной и язычной стенок, соседние корни, нервный канал, пазуху или полость носа. При планируемом трепане учитывают наружный диаметр режущей части, а не только диаметр имплантата. Тонкая стенка, достаточная для сохранения существующей опоры, может оказаться на пути трепана. КЛКТ обоснована, если эта информация изменит доступ или допустимую глубину; она не заменяет прямого контроля.

Проверьте, есть ли клиническая подвижность. Полностью потерявший интеграцию имплантат может не требовать круговой остеотомии; неподвижный имплантат с локальной потерей кости способен сохранять прочное апикальное сцепление. Высота видимого дефекта не показывает момент, необходимый для извлечения. В большой ретроспективной серии связь остаточного уровня кости с необходимостью трепана статистически не подтвердили.²

При обратном моменте инструмент передаёт нагрузку против направления установки и разрывает интерфейс кость–имплантат. Обратный винт создаёт захват внутри повреждённого соединения; это не обычный протезный винт, затянутый сильнее. Оба способа требуют устойчивой соосной установки и соответствующего инструмента.¹

Предел нагрузки принадлежит конкретной системе. В исследовании BTI использовали ключ с пределом 200 Н·см и при достижении ограничения переходили к освобождению корональных 3–4 мм костного контакта. Это описанный протокол, а не разрешение прикладывать 200 Н·см к любому тонкому имплантату или совместимому на вид драйверу. Производитель BTI прямо не гарантирует пригодность экстрактора ко всем имплантатам рынка.^{2, 3}

Запросите прежние снимки, операционную запись и паспорт, оцените форму соединения после снятия компонентов. Совпадение наружного профиля на панораме не подтверждает внутреннюю совместимость. Ввести инструмент неглубоко и проверить, «держится ли», недостаточно: нагрузка может передаваться на тонкий край вместо предусмотренных поверхностей.

Если идентифицировать совместимый захват не удалось, это должно изменить метод до приложения большого момента. Планируют иной доступ, освобождение части контакта или специализированное извлечение; не превращают диагностическую попытку в разрушение соединения. Важно сохранить возможность следующего захвата. Срыв корональной геометрии после нескольких несовместимых драйверов может потребовать более широкой остеотомии, чем исходная ситуация.

У повреждённого имплантата отдельно оцените, насколько глубоко проходит трещина и хватит ли стенки для выбранного обратного винта. Удачное зацепление не подтверждает механическую прочность оставшегося тела. Согласованный запасной способ должен быть доступен до первой попытки, особенно при тонком имплантате и ограниченном костном коридоре.^{1, 3}

1. Обеспечить доступ. Снять протезные компоненты и ткани, препятствующие точной посадке. Решение о лоскуте зависит от обзора и предполагаемой коррекции дефекта: отсутствие разреза не должно становиться самоцелью при плохой видимости.
2. Проверить инструмент и соединение. Подтвердить совместимость, целостность и допустимые условия применения. Экстрактор не должен наклоняться, опираться на разрушенный край или создавать неопределённый захват.
3. Зафиксировать по инструкции. В англоязычной BTI eMA061 V08 экстрактор вводят против часовой стрелки по оси; после его позиционирования присоединяют противомоментный ключ. Несоосные сгибающие движения могут сломать инструмент или имплантат.³
4. Подавать контролируемую нагрузку. Поддерживать ось комплекса и наблюдать за состоянием соединения. Освобождение интерфейса проявляется снижением сопротивления и началом вращения имплантата. Это нужно отличить от проворота экстрактора внутри разрушенного соединения.
5. При сопротивлении изменить механику. Не удлинять рычаг импровизированной рукояткой. В изученном протоколе после достижения предела системы освобождали ограниченный корональный костный контакт и вновь применяли обратный момент. Перед этим повторно проверяют стенки и траекторию режущего инструмента.²
6. После выхода проверить целостность. Сопоставить извлечённое тело с ожидаемой длиной, осмотреть апикальный конец и ложе. Если часть отсутствует, локализовать её до дальнейшего вмешательства. Полностью снятый корональный фрагмент не подтверждает полное извлечение.

Выберите внутренний диаметр немного больше наружного диаметра удаляемого имплантата, одновременно проверив наружный диаметр и толщину оставшихся стенок. Слишком узкий трепан контактирует с металлом, слишком широкий удаляет дополнительную кость. Значения «3,2/4,0 мм», например, описывают разные границы инструмента, а не две взаимозаменяемые настройки одной остеотомии.

В официальной Nobel Biocare IFU1097 00002 от 18 ноября 2021 года для её Trephine Drills предусмотрено начало на 60–100 об/мин с обильным охлаждением, затем после захвата кости допускается 1200–1500 об/мин. Это протокол именно названных трепанов. В эксперименте с другим инструментом использовались иные обороты; переносить скорость между системами нельзя.⁴

Инструкция предупреждает о боковом соскальзывании до полного охвата имплантата, запрещает чрезмерное давление и требует контроля глубины по истинным миллиметровым отметкам. Остановиться следует до достижения полной длины имплантата, затем завершить извлечение предусмотренным способом. Плохое резание требует оценки инструмента и охлаждения, а не дополнительного нажима. Во время работы учитывают расширившийся наружный габарит относительно соседних структур.

Те же Nobel Retrieval Instruments и Trephine Drills поставляются стерильными для однократного использования, тогда как Rescue Collars в этой инструкции — нестерильные многоразовые изделия с отдельной обработкой. Наличие рядом описания мойки не означает разрешения повторно применять одноразовый трепан. Перед операцией сверяют применимую редакцию и маркировку конкретного артикула.⁴

При появлении трещины или отломе прекратите увеличение момента. Зафиксируйте оставшуюся длину и положение, состояние соседней кости и возможность захвата. Повторное вкручивание всё более крупного экстрактора в тонкую стенку может расширять перелом и осложнять последующую остеотомию.

Если для доступа к апикальному остатку требуется неприемлемая потеря стенки либо есть риск повреждения нерва или пазухи, дальнейшее вмешательство планируют отдельно или направляют пациента к специалисту. Решение об извлечении остатка и объёме доступа зависит от инфекции, симптомов, расположения и будущего лечения. Его нельзя заменить универсальным правилом «достать любой ценой» или «всегда оставить». Для циркониевого имплантата также нельзя автоматически использовать данные о противомоменте титановых систем: материал и риск разрушения отличаются.¹

В опубликованном случае Anitua выраженная потеря кости затрагивала имплантаты под фиксированным нижнечелюстным протезом. После этапного удаления часть опор оставили для временной конструкции. Через четыре месяца провели следующий хирургический этап; позднейшая панорама и клинический вид показывают завершённое протезирование. Это согласованный этапный план одного пациента, а не рекомендация сохранять любой инфицированный имплантат ради временного моста.²

Осмотрите целостность стенок, грануляции, остаточные фрагменты и отношение дефекта к новому проекту. После удаления не существует универсальной «лунки одинакового размера»: её форма складывается из прежней потери кости и травмы извлечения. Сохранённая щёчная стенка может оказаться слишком тонкой или короткой для нового имплантата, несмотря на аккуратный вид отверстия.

Немедленная замена возможна только при приемлемом контроле очага, достаточном объёме для самостоятельной стабильности и правильной новой оси. Больший диаметр не должен выталкивать конструкцию за протезные границы или дополнительно разрушать стенки. При большом дефекте сначала рассматривают восстановление кости и отсроченную установку. Официальная инструкция Nobel отдельно предупреждает, что после трепана немедленная замена может быть невозможна из-за размеров отверстия и других факторов.⁴

План повторной операции также зависит от причины исходной неудачи. До замены нужно устранить поддерживающие условия воспаления и пересмотреть доступ для гигиены. Отсутствие подвижности нового имплантата в день установки не подтверждает, что прежняя биологическая или протезная причина больше не действует.

В ретроспективной серии 749 неподвижных имплантатов у 355 пациентов описанный противомоментный протокол позволил удалить 98,4%. Среди успешных удалений в 7,5% потребовался трепан. Авторы зарегистрировали десять переломов у семи пациентов: половина была представлена трещинами шейки с возможностью завершить извлечение, остальные находились в апикальной трети. Поэтому 98,4% не означает столько же удалений только обратным моментом без осложнений и не описывает успех последующих имплантатов.²

Эти данные получены на 60 искусственных блоках, а не на пациентах. Модель позволяет сравнить объём удалённого материала, но не воспроизводит живую интеграцию, кровоснабжение, нерв, инфекцию и клиническую сложность. Быстрейшее удаление трепаном в эксперименте не делает его лучшим первым выбором, а минимальная потеря материала при противомоменте не гарантирует отсутствие перелома у человека.⁵

После операции контролируют рану, боль, чувствительность и признаки инфекции; при сомнении в полноте удаления выполняют соответствующую визуализацию. Итоговая запись должна указывать метод, применённую систему, перелом или необходимость костного освобождения, состояние оставшегося ложа и следующий этап. Это позволяет оценить удаление как часть реконструкции, а не как изолированное достижение.

Дополнительные этапы клинической серии: Alex Solderer

1. Alex Solderer; Adrian Al‐Jazrawi; Philipp Sahrmann; Ronald Jung; Thomas Attin; Patrick R. Schmidlin. Removal of failed dental implants revisited: Questions and answers. Clinical and Experimental Dental Research. 2019;5(6):712–724. Источник.
2. Eduardo Anitua; Sofia Fernandez-de-Retana; Mohammad H. Alkhraisat. Performance of the counter-torque technique in the explantation of nonmobile dental implants. International Journal of Implant Dentistry. 2020;6:1. Источник.
3. BTI Biotechnology Institute. Implant Extraction Kit. Instructions for Use. eMA061 V08, English General Use and safety statements. Official manufacturer device instructions, version V08. Источник.
4. Nobel Biocare AB. Implant Retrieval Instrumentation. IFU1097 00002, issued18November2021. Surgical Procedure for Removal of Implant with Trephine Drill and Sterility Information. Official device instructions, English GB, page3of5. Источник.
5. Nuthaphat Chittavoravanich; Bundhit Jirajariyavej; Sompop Bencharit; Prakan Thanasrisuebwong. Comparison of Four Different Dental Implant Removal Techniques in Terms of the Weight and Volume of Bone Loss. Cureus. 2024;16(5):e61104. Источник.