Вертикальная аугментация альвеолярного гребня: выбор доступа, опоры мембраны и этапности имплантации

Вертикальная аугментация нужна, когда имплантат в протезно обоснованном положении не помещается в имеющейся кости по высоте. Её результат измеряют не вершиной рентгеноконтрастного купола, а возможностью установить и обслуживать запланированную конструкцию. Главная предоперационная проверка — можно ли создать устойчивый костный объём и закрыть его жизнеспособными тканями без давления временного протеза.

Совместите протезный проект с КЛКТ: положение будущей коронки задаёт ось и корональную точку имплантата, а не наоборот. На поперечных срезах оцените остаточную высоту и ширину, поднутрения, положение канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, пазухи или полости носа. Для протяжённого дефекта одного центрального среза недостаточно: условия у соседнего зуба и на свободном конце могут существенно различаться.

Отделите вертикальный дефицит от горизонтального и от эстетического недостатка мягких тканей. Узкий высокий гребень требует иной механики, чем низкий гребень достаточной ширины. При сочетанном дефекте необходимо восстановить обе координаты; увеличение высоты над слишком узкой базой не создаёт надёжного ложа. Зафиксируйте точки измерения, предполагаемый объём и отношение новой поверхности к соседним костным пикам. При контроле потребуется сопоставление в тех же координатах.^{1, 2}

До выбора материала разберите альтернативы: более короткий имплантат при достаточном остаточном объёме, другой протезный план, съёмная конструкция или отказ от имплантации. Дополнительная высота сама по себе не оправдывает большую операцию. Например, если расположение будущих коронок всё равно создаёт плохо очищаемый переход или чрезмерный реставрационный объём, сначала изменяют протезный проект. Консенсус Европейского семинара прямо требует учитывать альтернативы и ожидания пациента до вертикальной реконструкции.¹

Оцените контроль пародонтальной инфекции, гигиену, курение, заболевания и препараты, влияющие на заживление, прежние операции и переносимость длительного лечения. В исследовании Cucchi 2024 года исключали активную инфекцию, нелеченный пародонтит, плохую гигиену и курение более десяти сигарет в день. Это границы исследованной популяции, а не доказательство безопасности при меньшем числе сигарет. Пародонтит у включённых пациентов предварительно лечили.³

Осмотрите рубцы, толщину и подвижность слизистой, глубину преддверия, расположение мышечных прикреплений, соседние сосочки и предполагаемую линию швов. Рубцовая надкостница после прежнего неудачного вмешательства хуже допускает продвижение. Если для нового объёма лоскут придётся чрезмерно натягивать, вопрос не решается увеличением числа швов: меняют дизайн доступа, уменьшают задачу или планируют подготовку тканей. Отсутствие достаточного покрытия — причина пересмотреть операцию до вскрытия материала.²

При одновременном подходе имплантат должен занять правильную ось и получить самостоятельную стабильность в собственной кости; будущий регенерат её не заменяет. Нельзя наклонить имплантат в доступный остаточный гребень только ради формального объединения операций. Экспозиция и инфекция в таком случае могут затронуть и поверхность имплантата, повышая цену осложнения.

В техническом обзоре Urban 2023 года одновременный вариант рассматривается при вертикальном дефиците до 4 мм и достаточной базальной ширине, а при большем предлагается этапность. Это ориентир описанной техники, не универсальная граница: четыре миллиметра при рубце, узком основании и плохом доступе могут быть сложнее более высокого благоприятного дефекта. Консенсус 2019 года также указывает, что этапное лечение может быть безопаснее из-за последствий экспозиции для одновременно установленных имплантатов.^{1, 2}

Титановая сетка поддерживает заданную форму; армированный PTFE допускает моделирование по дефекту. Индивидуальная сетка уменьшает объём интраоперационного формирования, но требует проверки проекта: выступающий край, чрезмерный купол или недоступная точка фиксации останутся проблемой после точного изготовления. Рассасывающаяся мембрана над каркасом решает барьерную задачу, но не заменяет жёсткую опору.

Не объединяйте под названием «PTFE» материалы с разной пористостью и условиями закрытия. Для RPM производитель требует сохранения первичного закрытия из-за макропор. Англоязычная US/CAN IFU-037, редакция февраля 2024 года, запрещает использование при активной инфекции, повторное применение и повторную стерилизацию; изделие не предназначено для несения нагрузки. В ней также указано применение только со стабильными внутрикостными имплантатами. Поэтому опубликованное этапное исследование RPM нельзя автоматически объявлять разрешённым протоколом этой региональной инструкции. Для конкретной операции проверяют применимую маркировку и инструкцию поставляемого изделия.⁶

Та же инструкция RPM предусматривает выход за края дефекта на 3–4 мм, отступ минимум 1 мм от незатронутых соседних зубов, отсутствие острых углов и отказ от повреждённой или расслоившейся сетки. Эти размеры относятся к RPM, а не ко всем индивидуальным титановым каркасам. У сетки проверяют не только опору по центру, но и прилегание края, возможность провести винт без попадания в корень или канал, доступ для последующего удаления.

При выборе между GBR и костным блоком сравнивают способ удержания пространства и цену донорской операции. Частицы легко распределить по сложному сочетанному дефекту, но их форму должен удерживать неподвижный каркас. Блок сам создаёт жёсткую опору, однако требует адаптации к реципиентной поверхности и стабильной фиксации; щель под качающимся блоком не становится преимуществом за счёт его массивности. Объём доступной аутокости и риск донорского участка учитывают до согласования метода. Твёрдость блока не устраняет требования к мягкотканному покрытию.²

При протяжённой реконструкции заранее определите, какая часть объёма останется вне костных стенок и откуда будет поступать кровоснабжение. Это помогает отличить небольшой ограниченный дефект от большого неподдерживаемого купола с тем же максимальным числом миллиметров. В техническом обзоре дистракция рассматривается отдельно: она перемещает костный сегмент, но не решает одновременно необходимую ширину, а направление сегмента и аппарат создают собственные осложнения. Поэтому выбор метода нельзя свести к таблице «сколько миллиметров может дать материал».

На практике изменение метода требуется, например, когда цифровой проект указывает на приемлемую высоту, но непосредственно во время доступа обнаруживаются рубцовый короткий лоскут и возможность фиксации только с одной стороны. Это условная клиническая развилка, не опубликованный случай. Продолжать первоначальный объём только потому, что сетка уже изготовлена, неразумно: можно уменьшить реконструкцию, выбрать другой этап либо завершить доступ без внесения материала. Стоимость устройства не является критерием достаточного кровоснабжения или устойчивости.

1. Обеспечить обзор и безопасные границы. Доступ должен позволять увидеть дефект и точки фиксации. Полнослойное отслаивание выполняют с защитой сосудисто-нервных структур. Разрезы и мобилизация различаются для переднего отдела, верхней челюсти и задней нижней челюсти; одинаковая «разгрузка надкостницы» во всех участках анатомически неверна.
2. Проверить возможность закрытия до внесения трансплантата. Лоскуты должны пассивно перекрыть будущий объём. В заднем нижнечелюстном отделе продвижение язычного лоскута требует учёта ретромолярной зоны, прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и передней зоны; обзор Urban описывает отдельные приёмы для каждой. Слепая глубокая диссекция не заменяет понимания этих ориентиров.²
3. Подготовить ложе и примерить устройство. После удаления мешающих тканей оценить жизнеспособную костную поверхность, реальную протяжённость и соответствие цифровому плану. В опубликованном РКИ выполняли кортикальные перфорации; этот этап не оправдывает глубокое сверление без контроля оставшейся кости.
4. Создать неподвижный объём. В РКИ Cucchi применяли смесь аутокостной стружки и депротеинизированного бычьего минерала 50:50; индивидуальную титановую сетку фиксировали тремя–четырьмя винтами. Соотношение и число винтов описывают исследовательский протокол. Клиническая проверка — устройство не качается, материал заполняет планируемое пространство и не мешает краевой адаптации.³
5. Проверить всю конструкцию перед швами. Исключить острый выступ, открытый винтовой край, смещение каркаса и ненужный избыток. Коллагеновое покрытие применить по выбранной системе. После наполнения повторно проверить закрытие: ситуация отличается от примерки пустой сетки.
6. Закрыть без использования шва как лебёдки. В исследовании сочетали горизонтальные матрацные и отдельные узловые швы. Глубокий слой стабилизирует лоскуты, поверхностный сопоставляет края. Побеление и прорезывание от натяжения требуют исправления причины до окончания операции.³

Клинические этапы исследования Cucchi

На исходной Figure 2 видны последовательные проверки: проектирование формы, костный дефект, подготовленный трансплантат, стабилизированная сетка и её покрытие. Это полезнее оценки одного финального шва: если пространство или мягкотканный доступ подготовлены неправильно, внешне аккуратное закрытие не исправит предыдущую ошибку. В исходной англоязычной легенде первой панели имеется ошибочное упоминание контрольной PTFE-группы; сами изображение и заголовок относятся к титановой сетке.⁴

Временная конструкция не должна давить на купол и линию швов. Проверьте её в покое и при функции, включая съёмный протез. В РКИ не использовали частичные съёмные протезы над реконструкцией; швы снимали на 14–21-й день, осмотры проводили через две недели, месяц, три и шесть месяцев. Это воспроизводимая программа наблюдения исследованной группы, которую дополняют ранним осмотром при боли, кровотечении, раскрытии или отделяемом.³

При осложнении оцените срок, протяжённость раскрытия, стабильность сетки, отделяемое, состояние лоскута и доступность очистки. Не считайте макропористый RPM поверхностью, которую можно планово оставить открытой как некоторые мембраны для лунки. Абсцесс, прогрессирующая инфекция, некроз покрытия или подвижность устройства требуют своевременной ревизии и решения об удалении. Одно назначение антибиотика не устраняет механическое давление и не фиксирует утративший стабильность трансплантат.

В РКИ при осложнениях удаляли устройство и затем повторно оценивали возможность имплантации. Из пяти осложнённых участков два полностью потеряли трансплантат, три — частично. Это помогает объяснить пациенту, почему ранняя ревизия не всегда означает окончательный отказ от имплантации. Конкретная лекарственная схема исследования и локальное применение антибиотика не предлагаются здесь как стандарт: выбор препарата требует самостоятельного показания и проверки актуальной инструкции.³

В протоколе Cucchi повторный этап выполняли через шесть месяцев на нижней и девять месяцев на верхней челюсти; в РКИ Urban — через девять месяцев. Один календарный срок не подтверждает зрелость всего объёма. При планировании повторного доступа сопоставляют клинику, заживление и актуальное изображение с исходным проектом, учитывают перенесённые осложнения и планируемую нагрузку.^{3, 5}

Учитывайте положение каждого винта и доступ к краям. Каркас отделяют контролируемо, не выворачивая его вместе с регенератом. Для RPM производитель рекомендует максимальное пребывание 12 месяцев и требует удалить все три слоя при расслоении. Этот максимум не является обещанием созревания к двенадцатому месяцу. После снятия устройства оценивают высоту и ширину, мягкотканную прослойку, плотность при подготовке ложа и соответствие оси имплантата. Если объёма недостаточно, решают вопрос дополнительной пластики или меняют конструкцию, вместо установки имплантата в неправильной позиции.⁶

Линейная прибавка и восстановленный объём отвечают на разные вопросы. Максимальная высота в одном срезе может быть достаточной, хотя щёчная поверхность будущего имплантата останется непокрытой. Поэтому сопоставляют снимки с одинаковой ориентацией и дополнительно проверяют ширину на нужных уровнях. В РКИ Urban исходный вертикальный дефект измеряли относительно линии между соседними костными пиками и самой глубокой точки; повторное измерение выполняли в соответствующем поперечном срезе. Без воспроизводимой системы отсчёта наклон среза может имитировать изменение высоты.⁵

В работе Cucchi различали запланированный, реально созданный при операции и регенерированный объёмы. Показатель RR соотносит регенерированный объём с планом, ERR — с фактически созданным пространством. Податливый PTFE мог вместить больше смеси, чем предусматривал исходный проект, поэтому высокий RR не означал заполнение всего созданного купола. Сравнивать проценты двух устройств можно только после проверки знаменателя. Ни один из этих процентов не равен доле жизнеспособной кости по гистологии.³

При повторном доступе мягкотканную прослойку над регенератом не включают автоматически в полезную высоту. Сначала определяют границу кости, затем оценивают, где пройдёт остеотомия и остаётся ли достаточный объём вокруг неё. Рентгеноконтрастность частиц также не доказывает зрелость собственной кости. Итоговый протокол должен позволить различить три результата: достигнут измеримый костный объём; удалось разместить имплантат по проекту; выполнена функционирующая очищаемая реставрация. Первый результат важен, но не заменяет два последующих.

В РКИ 2024 года рандомизировали 50 пациентов, но аугментацию завершили у 48: в двух случаях перфорация лоскута остановила вмешательство. Среди 24 прооперированных в каждой группе осложнения заживления возникли у трёх пациентов PTFE и двух титановой сетки — 12,5% и 8,3%. Средняя прибавка высоты составила 5,79±1,71 и 5,18±1,61 мм соответственно. Нельзя обещать эти миллиметры каждому пациенту: линейный и объёмный анализы используют разные подвыборки; для части измерений исключались участки с осложнениями.³

В РКИ 2025 года с 30 пациентами PTFE без коллагена дал 4,5±2,1 мм, PTFE с коллагеном — 4,1±2,7 мм; осложнения составили по 6,7%. Однако заданная не меньшая эффективность варианта без коллагена доказана не была. В более раннем РКИ 30 пациентов осложнения после индивидуальной сетки без мембраны и с ней составили 33% и 13%, но сравнение не показало статистически значимой разницы, а анализ не меньшей эффективности остался неопределённым. Оба результата не позволяют объявить дополнительную мембрану всегда ненужной.^{5, 7}

Публикация 2025 года об операционном времени и ощущениях пациента анализирует ту же когорту, что РКИ Cucchi 2024 года; это не второе независимое подтверждение. В статистическом изложении этих работ есть несогласованные обозначения границы не меньшей эффективности, поэтому важнее прозрачные числа пациентов и осложнений, чем формула «методы эквивалентны». Для собственного контроля записывайте не только прибавку кости, но и незавершённые операции, внеплановое удаление устройства, необходимость дополнительной пластики и возможность протезирования в запланированной позиции.^{3, 4}

1. Søren Jepsen; Frank Schwarz; Luca Cordaro; Jan Derks; Christoph H. F. Hämmerle; Lisa J. Heitz-Mayfield; et al.. Regeneration of alveolar ridge defects. Consensus report of group 4 of the 15th European Workshop on Periodontology on Bone Regeneration. Journal of Clinical Periodontology. 2019;46(Suppl21):277–286. Источник.
2. Istvan A. Urban; Eduardo Montero; Ettore Amerio; David Palombo; Alberto Monje. Techniques on vertical ridge augmentation: Indications and effectiveness. Periodontology 2000. 2023;93(1):153–182. Источник.
3. Alessandro Cucchi; Sofia Bettini; Lucia Tedeschi; Istvan Urban; Debora Franceschi; Antonino Fiorino; Giuseppe Corinaldesi. Complication, vertical bone gain, volumetric changes after vertical ridge augmentation using customized reinforced PTFE mesh or Ti‐mesh. A non‐inferiority randomized clinical trial. Clinical Oral Implants Research. 2024;35(12):1616–1639. Источник.
4. Alessandro Cucchi; Sofia Bettini; Lucia Tedeschi; Debora Franceschi; Istvan Urban; Antonino Fiorino; Giuseppe Corinaldesi. Operative Times, Costs and Patient‐Related Outcome Measures in Vertical Ridge Augmentation With Customised Reinforced PTFE Mesh Versus CAD / CAM Titanium Mesh: Secondary Analysis of a Randomised Clinical Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2025;52(7):971–982. Источник.
5. Istvan A. Urban; Matteo Serroni; Debora R. Dias; Zoltán Baráth; Andras Forster; Tiago G. Araújo; Muhammad H. A. Saleh; Alessandro Cucchi; Andrea Ravidà. Impact of Collagen Membrane in Vertical Ridge Augmentation Using Ti‐Reinforced PTFE Mesh: A Randomised Controlled Trial. Journal of Clinical Periodontology. 2025;52(4):575–588. Источник.
6. Osteogenics Biomedical, Inc.. RPM Reinforced PTFE Mesh. Instructions for Use. PN2531, OBI IFU-037, revised February 2024, US/CAN English pp.1–2. Official device instructions, English version. Источник.
7. Alessandro Cucchi; Elisabetta Vignudelli; Debora Franceschi; Emanuele Randellini; Giuseppe Lizio; Antonino Fiorino; Giuseppe Corinaldesi. Vertical and horizontal ridge augmentation using customized CAD/CAM titanium mesh with versus without resorbable membranes. A randomized clinical trial. Clinical Oral Implants Research. 2021;32(12):1411–1424. Источник.