Dens evaginatus: как защитить добавочный бугорок и не потерять пульпу при окклюзионной коррекции

Добавочный бугорок на окклюзионной поверхности премоляра может содержать продолжение пульпы. Его перелом или неконтролируемое сошлифовывание способны превратить здоровый молодой зуб в некротический зуб с тонкими стенками и открытым апексом. При dens evaginatus цель профилактики — сохранить пульпу и развитие корня, одновременно убрать опасную нагрузку и обеспечить герметичность. Это отличается от обычной коррекции высокого контакта на реставрации.

Осматривают центральные борозды премоляров и сравнивают обе стороны. Дополнительная округлая или коническая проекция между основными буграми, особенно на нижнем втором премоляре, должна быть отмечена в карте. Проверяют другие премоляры: аномалия может быть множественной. Отдельно описывают сочетанные дефекты эмали и сверхкомплектные зубы; они не являются одной и той же аномалией.

Если бугорок уже стёрся или сломался, внешняя причина поражения может стать почти незаметной. Некроз и апикальное разрежение у молодого внешне некариозного премоляра требуют поиска небольшого окклюзионного дефекта. Уточняют, был ли «острый выступ», привычка прикусывать, внезапная чувствительность и предыдущая окклюзионная коррекция. Отсутствие сохранившегося выступа не исключает dens evaginatus.²

Приём не заканчивается обнаружением бугорка. Записывают его состояние, основание, трещины, признаки стирания, кариозную борозду и контакты. Осматривают антагонист и оценивают смыкание в привычной окклюзии и движениях. Выступ без нагрузки и выступ, принимающий преждевременный контакт, имеют разные непосредственные риски.

Уточняют характер боли: краткая провоцируемая чувствительность, длительное последействие, самопроизвольная или ночная боль. Выполняют сравнимые тесты чувствительности, перкуссию, пальпацию, оценку мягких тканей и подвижности; по показаниям получают снимок для оценки развития корня и периапикального состояния. Свищ, отёк или очаг у верхушки меняют профилактический маршрут на лечение патологии.

AAPD2026 подчёркивает ограниченную надёжность термических и электрических тестов у незрелых зубов и невозможность определить по ним всю степень воспаления. Поэтому один отрицательный ответ не доказывает некроз, а один положительный — отсутствие инфицированного вскрытия. Сопоставляют жалобы, клинику, снимок и динамику, сохраняя отдельные диагнозы пульпы и апикальных тканей.¹

На снимке оценивают полость и возможное продолжение в бугорок, длину и толщину корня, апекс и очаг. Очень тонкое пульпарное продолжение может не различаться на двухмерном изображении. Фраза «не видно рога пульпы» не разрешает слепо удалить весь выступ. КЛКТ не является обязательным исследованием каждого маленького бугорка; её необходимость должна определяться вопросом, который действительно изменит лечение.

При проверке контактов высушивают поверхность, используют подходящий регистрационный материал и повторяют смыкание. Цветная метка указывает положение контакта, но её площадь и насыщенность не являются точным измерением силы. Оценивают также последовательность смыкания и следы реального стирания. Если ребёнок не может воспроизводимо сомкнуть зубы, сначала уточняют эту неопределённость, а не удаляют ткани по единственному случайному отпечатку.

Усиление, или reinforcement, сохраняет бугорок и поддерживает его материалом в окружающей области. Подготовка с заполнением, или prep-and-fill, предполагает контролируемое изменение выступа и герметичное восстановление. Это разные вмешательства; тонкий слой герметика в глубокой борозде не следует автоматически считать полноценной механической опорой высокому нагруженному бугорку.

Выбор зависит от размеров и формы, контакта с антагонистом, сохранности тканей, предполагаемой близости пульпы и возможности изоляции. Если выступ уже мешает смыканию, материал не должен создавать ещё более высокий контакт. Если бугорок не нагружен, причина его изменения должна быть конкретной — например, ненадёжная структура или необходимость закрыть уязвимое основание, а не стремление сделать все премоляры одинаковыми.

Перед вмешательством согласуют альтернативу на случай вскрытия пульпы. Подготавливают изоляцию, средства визуального контроля, выбранную адгезивную систему и восстановительный материал, а также возможность выполнить соответствующую витальную терапию или направить пациента. Неожиданное вскрытие не должно заканчиваться случайным слоем композита непосредственно на кровоточащей ткани.

Последовательность контролируемой коррекции

1. Зарегистрировать исходный контакт и состояние пульпы до анестезии и препарирования.
2. Получить доступную изоляцию и обзор основания бугорка; удалить налёт и оценить трещины.
3. Выполнять только запланированное изменение, сохраняя ориентацию на предполагаемую пульпу; не использовать заранее заданный объём для любого зуба.
4. При признаках вскрытия остановить профилактическую процедуру и перейти к оценке витальной ткани.
5. Восстановить герметичность и подходящий контур по инструкции материалов.
6. Повторно проверить контакты, записать выполненный объём и контрольную точку.

Историческое постепенное сошлифовывание небольшими порциями описывалось как способ стимулировать образование дентина. Однако это не гарантирует предсказуемого отступления пульпы и требует сохранения поверхности между визитами. Произвольный миллиметр каждые несколько недель нельзя выдавать за безопасный универсальный режим. Современная задача состоит в контролируемой защите, а не в испытании скорости адаптации живой ткани.

Частично прорезавшийся премоляр

Риск повреждения может появиться ещё до полного прорезывания коронки. При этом влажная среда и перекрывающая десна затрудняют адгезию. Нужно оценить, возможно ли надёжно изолировать участок и создать долговечный контур уже сейчас. Если условий нет, определяют временную защитную тактику и близкий контроль либо направляют к детскому стоматологу. Одно нанесение плохо фиксирующегося материала не закрывает проблему на весь период прорезывания.

После восстановления осматривают основание и периферию, проверяют отсутствие нависающих краёв и возможности скопления пищи. Затем повторно оценивают смыкание с учётом всей добавленной поверхности. Контакт может переместиться с бугорка на материал и остаться преждевременным. Если ради устранения перегрузки необходимо изменить антагонист, это отдельное решение о здоровых тканях, а не автоматическое продолжение профилактической процедуры.

В ретроспективной работе Lerdrungroj2022 из 303 выявленных премоляров в анализ профилактики вошли 216:190 после prep-and-fill и 26 после reinforcement. При средних сроках около 31 и 23 месяцев авторы сообщили 95,79%и 80,77%успешных исходов соответственно, p=0,01. Группы сильно различались по размеру и срокам; это не рандомизированная гарантия превосходства любого препарирования над любой поддержкой.³

Более крупная сингапурская когорта Gan, опубликованная печатно в 2025 году, включала 26 875 бессимптомных премоляров после односессионной коррекции бугорка с композитным перекрытием и 2471 без вмешательства. Среднее наблюдение составило 46,2±20,2 месяца; сообщённый успех —98,9%против 94,1%. Это результаты на уровне зубов, не такое количество независимых пациентов; распределение тактики не было случайным.⁴

Обе работы поддерживают активную профилактику у подходящих зубов, но их аннотации не задают безопасную глубину бора, адгезивный режим или персональный риск вскрытия. В большой когорте уже переломленный бугорок при диагностике был связан с большим риском неудачи. Практический вывод — обнаружить и оценить аномалию до повреждения, а не обещать одинаковые 98,9%любому симптомному премоляру.

Boudi2025 описал 13-летнего пациента с бугорками на 35 и 45. На 35 выступ не контактировал с антагонистом, на 45 находился в тесном смыкании; имелись следы стирания. Сопутствующая MIH моляров и сверхкомплектные премоляры описывались отдельно. Авторы выбрали небольшую коррекцию и герметик, считая, что на снимках пульпарного продолжения не видно.⁵

Этот случай иллюстрирует осмотр и осторожную профилактику, но не подтверждает отсутствие тонкого рога пульпы у каждого похожего зуба. Полный текст не сообщает длительного наблюдения, поэтому итоговую фотографию нельзя подписывать как доказанную многолетнюю защиту. Также из неё невозможно восстановить точный объём сошлифованных тканей или режим полимеризации неизвестного материала.

Оценивают, является ли вскрытие свежим контролируемым событием или давно инфицированным дефектом после перелома. Важны симптомы, ткань, гемостаз, степень развития корня и возможность изоляции. Для небольшого механического вскрытия при нормальной пульпе возможно прямое покрытие; при поверхностно воспалённой ткани рассматривают частичную пульпотомию. Выбор не должен определяться только размером видимой красной точки.

AAPD2026 описывает частичную пульпотомию как удаление поражённой поверхностной ткани до жизнеспособной части с контролем кровотечения и последующим кальций-силикатным покрытием и герметичной реставрацией. Указанные для конкретных кариезных и травматических ситуаций глубины не являются заданием удалить одинаковые миллиметры при любой аномалии. Неспособность получить подходящую ткань и контролируемый гемостаз требует пересмотра объёма.¹

Зрелый апекс сам по себе не обязывает удалять всю витальную пульпу после любого вскрытия. Современные документы допускают сохраняющие подходы у отобранных постоянных зубов. И наоборот, молодость зуба не оправдывает оставление инфицированной некротической ткани под материалом. Цель — сохранение действительно жизнеспособной части, а не сохранение слова «витальный» в карте.

В условиях коффердама после обнаружения вскрытия сохраняют чистое поле, оценивают кровотечение и способность получить здоровую поверхность, затем выбирают защитный материал по показаниям. При пульпарной терапии используют подготовленные ирриганты из отдельного источника, а не воду стоматологической установки: это прямо отмечено в актуальном документе AAPD. Окончательная герметичная реставрация входит в план с самого начала, поскольку потеря коронковой защиты может свести на нет сохранение ткани.¹

Открытый апекс и тонкие стенки требуют отдельного эндодонтического плана: апикальный барьер либо регенеративный маршрут по показаниям и возможностям контроля. Закрытие верхушки, увеличение толщины стенок и отсутствие симптомов — различные исходы. Нельзя обещать полноценное восстановление пульпы и нормального корня только на основании выбранного названия процедуры.

При сформированном корне выполняют подходящее эндодонтическое лечение с последующим герметичным функциональным восстановлением. Наличие необычного бугорка не определяет число каналов: анатомию исследуют самостоятельно. Значительный апикальный очаг на снимке также не подтверждает кисту без соответствующей диагностики. Удаление зуба рассматривают по восстановимости и общему плану, а не по одному диаметру разрежения.

Регистрируют dens evaginatus до фиксации аппарата и изменения прикуса. Новая окклюзия может начать нагружать ранее ненагруженный бугорок. Если премоляр сохраняется, защиту и контроль пульпы включают в план; ортодонтическая боль не должна маскировать отдельную пульпарную патологию. При необходимости удаления премоляров сравнивают прогноз всех кандидатов с ортодонтической целью, не удаляя аномальный зуб автоматически.

При передаче пациента ортодонту в карте обозначают номер зуба, исходную форму, выполненное вмешательство, материал и диагностические данные. Фото до защиты особенно полезно после утраты бугорка: оно объясняет риск, который не виден на гладкой восстановленной поверхности. Если планируется разобщение или значительное изменение контактов, последующую оценку проводят после этого этапа, не полагаясь только на прежнюю запись «профилактика выполнена».

После вмешательства проверяют симптомы, контакт, целость материала, новую трещину и состояние мягких тканей. При незрелом корне контролируют развитие на обоснованных снимках и сопоставляют результаты тестов во времени. AAPD предусматривает периодическую клиническую оценку, обычно с шестимесячными осмотрами после пульпарного лечения, но острый симптом или свежий перелом требует более раннего визита.¹

Если появилась длительная чувствительность, боль при накусывании, самопроизвольная боль или отёк, проверяют нагрузку и повторно диагностируют пульпу. Ремонт материала без такого обследования может закрыть инфицированный дефект. Уточняют также, произошёл ли скол самого зуба или только потеря герметика: одинаковая жалоба «пломба выпала» может требовать разного объёма помощи. Итог профилактики — сохранённая функциональная пульпа, герметичные ткани и приемлемое развитие корня; одна гладкая окклюзионная поверхность этого не доказывает.

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth: Indications and Objectives. 2026. Источник
2. Lerdrungroj K, Banomyong D, Songtrakul K, Porkaew P, Nakornchai S. Current Management of Dens Evaginatus Teeth Based on Pulpal Diagnosis. Journal of Endodontics. 49(10):1230–1237. 2023. DOI: 10.1016/j.joen.2023.07.017. Источник
3. Lerdrungroj K, Banomyong D, Nakornchai S, Ngoenwiwatkul Y, Porkaew P. Outcomes and Predisposing Factors of Two Prophylactic Treatments in Dens Evaginatus Premolars: A Retrospective Study. Journal of Endodontics. 48(7):864–871. 2022. DOI: 10.1016/j.joen.2022.04.004. Источник
4. Gan JY, Lim WY, Chay PL, Ode W, Sim YF, Hong CHL. Prevalence and prophylactic management of premolars with dens evaginatus in singaporean school children: a retrospective cohort study. European Archives of Paediatric Dentistry. 26(2):283–290;online9November2024. 2025. DOI: 10.1007/s40368-024-00966-8. Источник
5. Boudi R, Sakout M, Ramdi H. The Extra Cusp Mystery: Exploring Dens Evaginatus. Cureus. 17(10):e94526. 2025. DOI: 10.7759/cureus.94526. Источник