Dens invaginatus: как лечить впячивание и сохранить непоражённую пульпу

Dens invaginatus может выглядеть как небольшая нёбная ямка здорового бокового резца и при этом иметь сложный ход внутри корня. Лечебный выбор определяется двумя разными вопросами: инфицировано ли впячивание и поражена ли основная пульпа. Очаг разрежения рядом с корнем не всегда означает её некроз. Прежде чем вскрывать основной канал, нужно установить источник инфекции, взаимное расположение пространств и возможность сохранить функциональную пульпу.

Осматривают нёбную поверхность, пришеечный контур и режущий край: глубокая ямка, необычный бугорок, желобок, коническая или увеличенная коронка требуют внимания. Нормальная форма не исключает аномалию. Некроз у зуба без очевидного кариеса, травмы и реставрации также должен заставить искать скрытый вход или тонкую инфицированную перемычку.

Проверяют противоположный одноимённый зуб и другие подозрительные участки. Уточняют прошлые эпизоды отёка, свища, боли, профилактического запечатывания и эндодонтии. Небольшое закрытое композитом углубление могло быть входом в сложный ход, а прежнее лечение основного канала могло оставить его необработанным. Историю нужно сопоставить с фактической анатомией, а не считать старую реставрацию подтверждением простого кариеса.

Клиническая карта включает тесты чувствительности пульпы с контролями, перкуссию, пальпацию, подвижность и пародонтальное зондирование. Изолированный глубокий карман может сопровождать корневой желобок или иное пародонтальное сообщение. Свищ по показаниям прослеживают к источнику. Ни положительный холодовой тест, ни отрицательная единичная проба сами по себе не объясняют все внутренние пространства зуба.

Наружный нёбно-корневой желобок и dens invaginatus могут сочетаться, но не являются одинаковой полостью. Для первого важны протяжённость по поверхности и потеря прикрепления; для второго — внутренний ход и его связь с пульпой или периодонтом. При диагностике одного варианта продолжают искать второй, если находки не объясняют весь очаг или глубокий локальный карман.

В системе Oehlers тип I ограничен коронкой; тип II выходит за эмалево-цементную границу, но заканчивается слепо; тип III имеет отдельный выход в периодонт. Для IIIa он боковой, для IIIb— апикальный. Эти обозначения описывают распространение, но недостаточно характеризуют положение основной пульпы, толщину стенок и возможные сообщения.²

В клиническом обновлении Jackson2026 предложена Manchester Classification. Она дополнительно описывает вертикальное распространение 1–4, горизонтальные отношения A–C и предполагаемое участие пульпы. Её числа не следует смешивать с Oehlers: отдельное апикальное сообщение в новой системе относится к 4, а в традиционной — к IIIb. В заключении всегда указывают, какая система использована.¹

Для выбора доступа полезнее прямое описание: впячивание отделено от пульпы, частично в неё вдаётся или почти полностью окружено пульпарным пространством. Отдельно отмечают кариес, инфекцию и открытый выход. Новая классификация помогает передать эти отношения, но пока не является проверенной шкалой вероятности успеха и не отменяет клиническую диагностику.

Прицельная рентгенограмма является исходным исследованием; дополнительные проекции по обоснованию помогают разделить наложенные структуры. Ищут радиоплотную границу, внутренний просвет, протяжённость, зрелость апекса и очаги. Для сложного симптомного зуба или перед вмешательством, требующим точной карты, рассматривают локальную КЛКТ с соответствующим эндодонтической задаче разрешением.

КЛКТ определяет траекторию, размеры и отношения, но не гарантирует визуализацию микросообщения. Jackson2026 прямо отмечает, что коммуникацию с пульпой нередко невозможно уверенно определить даже современной визуализацией. Формулировка «сообщения не видно» отличается от доказательства полной изоляции. Эту неопределённость учитывают при доступе и готовности к витальной терапии.¹

До начала обозначают стенку, за которой предполагается основная пульпа, толщину доступных тканей и положение апикального либо бокового выхода. Полезно сопоставлять аксиальные срезы на разных уровнях: отношения могут меняться по длине. Попытка ориентироваться только по привычной оси коронки повышает риск перфорации или ненужного объединения пространств.

Реставрируемость до сложного доступа

До эндодонтии оценивают, останутся ли после необходимого препарирования достаточные ткани для герметичного восстановления и функциональной нагрузки. Увеличенная коронка иногда маскирует тонкую стенку вокруг сложного просвета. Если приходится обсуждать полное удаление внутренней структуры, заранее определяют будущие контуры и путь восстановления. Сохранить инфекционно контролируемый корень недостаточно, если коронку затем невозможно изолировать и надёжно закрыть.

При отсутствии кариеса и патологии рассматривают запечатывание входа текучим композитом или подходящим профилактическим материалом после оценки и очистки поверхности. Герметичность и доступность гигиене важнее глубины профилактического проникновения. Используют действующий протокол выбранного адгезива и материала, не приписывая всем системам одинаковые секунды травления или отверждения.

Современный клинический обзор 2026 рекомендует избегать профилактического инструментирования сложного впячивания, если патологии нет: рядом может находиться основная пульпа и возникнуть ятрогенное вскрытие. Протяжённость хода сама по себе не является показанием к удалению здоровой пульпы. При последующих осмотрах проверяют целость запечатывания, симптомы и состояние зуба.

Если вход не очевиден, внимательно осматривают ямки и фиссуры, но не создают глубокий поисковый доступ без лечебной цели. Если обнаружен кариес, профилактический маршрут меняется на лечение поражения. Запечатывание поверх неоценённой инфицированной полости не равно защите здоровой поверхности. План должен прямо указывать, какая находка позволила ограничиться минимальным вмешательством.

Доступ выполняют под коффердамом с увеличением и соосным освещением. Удаляют поражённые ткани в пределах необходимого обзора, ориентируясь на предварительную карту. Слепое углубление в центр впячивания может привести непосредственно к пульпе. Если рабочая геометрия перестала совпадать с картой, прекращают расширение и восстанавливают ориентацию.

При появлении сообщения оценивают состояние ткани, характер кровотечения, возможность асептики и окончательной герметичной реставрации. В подходящей ситуации витальная терапия сохраняет функциональную пульпу; она не определяется одним названием типа II. При некрозе или невозможности контролировать инфицированное пространство переходят к другой ветви, объяснив изменение объёма лечения.

Дополнительный клинический материал

Диагностическая и лечебная коллекция обзорной статьи: каждая Figure показывает самостоятельный клинический пример. Эти разные пациенты и варианты инвагинации не образуют единую историю лечения. Нумерация соответствует исходной публикации.

При отдельном сообщении с периодонтом бактерии впячивания могут вызвать боковой или апикальный очаг, сохраняя основную пульпу. Такое сочетание требует осторожной диагностики, но не является логическим противоречием. Лечение направляют на установленный источник. Избирательный доступ планируют так, чтобы не повредить стенку, отделяющую основной канал.

Рабочую длину определяют именно для обрабатываемого хода, учитывая возможный боковой выход и необычную форму. Сопоставляют апекслокатор, снимок и исходную карту. Измерение одного пространства нельзя автоматически использовать для другого. Если инструменты направляются к предполагаемой пульпарной стенке или неожиданно возникает кровотечение, повторно оценивают анатомию и возможное сообщение.

Механическая обработка создаёт доступ для дезинфекции и заполнения, но не обязана придавать сложному пространству форму обычного конического канала. Тонкие стенки и неравномерная эмалевая выстилка ограничивают расширение. В профессиональном обзоре Siqueira2022 описаны ручные и машинные инструменты, ультразвук и дополнительные методы дезинфекции; их выбирают по геометрии, а не как обязательный набор.²

При ирригации учитывают открытое сообщение с периодонтом. Игла должна оставаться свободной, раствор вводят контролируемо, не создавая давления к выходу. Активация не оправдывает заклинивание насадки или потерю контроля длины. Универсальный высокий режим мощности и одинаковая концентрация для любых открытых выходов из литературы не следуют.

После дезинфекции выбирают способ герметизации с учётом формы и выхода: подходящая обтурация с силером либо ремонтным гидравлическим материалом по его показаниям. Оценивают положение материала рентгенологически и восстанавливают коронковую герметичность. Избыточное выведение цемента за боковой выход не является доказательством хорошего заполнения всей сложной полости.

Если лечение планируют в несколько визитов, временная реставрация должна изолировать уже обработанное пространство от полости рта. В карту вносят, где расположен временный материал и какое пространство сохраняется нетронутым. На следующем визите повторно подтверждают ориентиры до удаления временной конструкции. Слепое углубление по её оси может вскрыть ранее сохранённую пульпу вместо продолжения лечения впячивания.

Lee2020 описал 9-летнего пациента с незрелым нижним центральным резцом 31 и периинвагинационным поражением. Лечили впячивание отдельно, после межвизитной дезинфекции заполнили MTA; в течение 2 лет наблюдали заживление и продолжение развития основного корня. Это сохранение существующей пульпы и её функции, а не регенерация некротического основного канала.⁵

Lin и Yue2024 сообщили о 19-летнем пациенте с IIIa и обширным периинвагинационным очагом: через 5 лет после минимально инвазивного лечения впячивания сохранили здоровую пульпу и получили заживление. Это отдельный успешный случай. Он поддерживает возможность избирательного подхода при подтверждённой анатомии, но не задаёт его частоту успеха для всех IIIa.⁴

Сначала определяют, какие пространства действительно инфицированы и можно ли обработать их раздельно. Если впячивание является отдельной закрытой структурой, объём может отличаться от ситуации, когда пульпарное пространство охватывает его почти кольцом. Нельзя оставлять инфицированный ход только потому, что основной канал уже хорошо заполнен; также не следует удалять всю внутреннюю структуру без необходимости.

Если доступ к апикальной части невозможен без объединения, его планируют заранее по КЛКТ и выполняют контролируемо под увеличением. Ультразвук может помочь удалить внутреннюю перегородку, но не показывает автоматически границы наружного корня. Сохраняют ориентиры и толщину стенок, останавливаются при утрате уверенности в направлении. После объединения заново оценивают форму, выходы и рабочую длину.

Термопластическая обтурация или подходящий гидравлический подход могут заполнять нерегулярное пространство, но не компенсируют оставшуюся инфекцию и негерметичную коронку. Способ выбирают по стенкам, апикальному контролю и используемому материалу. Наличие кальций-силикатного силера само по себе не превращает открытый выход в сформированный апикальный барьер.¹

У незрелого зуба с некрозом обсуждают апикальный барьер либо регенеративный эндодонтический маршрут в подходящих условиях. Сложная инвагинация меняет доступ к тканям и возможность дезинфекции. Нельзя обещать восстановление нормальной пульпы только из-за молодого возраста. При сохранённой основной пульпе приоритетом остаётся её защита, а не профилактическая замена этих тканей искусственным барьером.

Если для апексификации выбран ProRootMTA, европейская IFUV05 августа 2025 предусматривает дезинфекцию с гидроксидом кальция в течение недели, его удаление, формирование апикальной пробки 3–5 мм и рентгенологический контроль. Это параметры конкретного апикального барьера, а не обязательная толщина материала для любого бокового выхода инвагинации.³

По этой инструкции порошок увлажняют и смешивают около минуты, после установки материала используют влажный тампон без избытка влаги и временное закрытие минимум на 4 часа. До заполнения оставшегося пространства проверяют фактическую твёрдость; мягкий материал требует повторного внесения. Четыре часа — минимальный этап проверки, а не гарантия одинакового отверждения в любой клинической полости.

Другие материалы могут иметь иной состав и режим. При выборе учитывают показания, риск окрашивания в передней группе, возможность внесения и окончательное восстановление. Европейскую инструкцию сопоставляют с действующими документами конкретного продукта на месте применения. Техника из старого единичного случая не заменяет актуальную IFU.

При использовании готовой биокерамической пасты или силера не воспроизводят процедуру смешивания порошкового ProRoot. Эти продукты имеют разные назначение, носитель и требования к влаге. Материал для заполнения с тонким слоем силера не становится автоматически подходящим для самостоятельной толстой ремонтной пробки. Перед внесением сверяют конкретное показание и возможность рентгенологически оценить требуемый барьер.

При сохраняющемся свище или очаге проверяют пропущенное впячивание, сообщение с основным каналом, неполную дезинфекцию, коронковую утечку и наружный желобок с пародонтальным компонентом. Повторное заполнение основного канала без новой карты может повторить прежнюю ошибку. Изолированный карман требует проверки наружной поверхности и прикрепления, а не только качества апикального снимка.

Если ортоградно невозможно очистить и закрыть инфекционный путь, рассматривают хирургическое вмешательство с отдельной оценкой доступа и апикального контроля. Сложный III тип не означает обязательную операцию на старте. Экстракция становится вариантом при невосстановимости, невозможности контролировать инфекцию или неприемлемой лечебной нагрузке; её обсуждают вместе с дальнейшим замещением.

Боль, внезапный отёк при ирригации или подозрение на выведение раствора требуют немедленной остановки и оценки осложнения. Объяснять их «широким каналом» и продолжать прежний режим опасно. Профилактика начинается с карты выхода, изоляции, свободного положения иглы и контроля давления. Отдельный острый инфекционный маршрут не заменяет устранение источника.

При перелечивании сохраняют сведения о прежнем материале, если они доступны. Радиоплотный внутренний контур может соответствовать эмалевой выстилке, а может частично накладываться на старую обтурацию. Прежде чем удалять «лишнюю массу», сопоставляют исходные снимки и срезы. Если невозможно уверенно определить наружную стенку и глубину безопасного удаления, случай направляют специалисту до возникновения перфорации.

Дополнительный клинический материал

Отдельный пациент из наблюдения Lee и соавторов: девятилетний ребёнок с инвагинацией незрелого нижнего левого центрального резца 31. Последовательность показывает сохранение основной пульпы, а не регенеративную процедуру.

После профилактической защиты оценивают целость материала, отсутствие кариеса и новых симптомов. После избирательного лечения проверяют одновременно заживление очага и состояние основной пульпы. У незрелого зуба отдельно наблюдают развитие корня. Одно исчезновение свища не доказывает ни окончательного костного заживления, ни сохранения всей пульпарной функции.

После лечения некротического зуба оценивают симптомы, перкуссию, состояние пародонта, восстановление коронки и рентгенологическую динамику очага на сопоставимых снимках. При нарастающем поражении не ждут формального срока планового визита. КЛКТ при контроле используют по конкретной нерешённой задаче, а не как обязательное исследование после каждой процедуры.

В передаче другому врачу сохраняют исходную карту, обозначение обработанных пространств, материал и выходы, а также данные о сохранённой пульпе. Запись «канал запломбирован» здесь недостаточна. Она может скрывать как сознательно сохранённое здоровое пространство, так и пропущенный источник инфекции; различие определяет следующую тактику.

1. Jackson L, Charalambous P, Darcey J. Dens invaginatus: a clinical update and a proposed new three-dimensional classification. British Dental Journal. 240(11):724–733. 2026. DOI: 10.1038/s41415-026-9617-7. Источник
2. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Hernández SR, Brisson-Suárez K, Baasch AC, Pérez AR, Alves FRF. Dens Invaginatus: Clinical Implications and Antimicrobial Endodontic Treatment Considerations. Journal of Endodontics. 48(2):161–170. 2022. DOI: 10.1016/j.joen.2021.11.014. Источник
3. Dentsply Sirona / Dentsply DeTrey GmbH. ProRoot MTA. Instructions for Use. END-IFU-PROROOT-MTA-TDS-V05-WEB-EUR-Multilingual-2025-08. 2025. Источник
4. Lin F, Yue L. Preservation of Pulp Vitality in Type IIIA Dens Invaginatus with an Extensive Peri-invagination Lesion: a case Report with 5-year Follow-up. The Chinese Journal of Dental Research. 27(2):175–182. 2024. DOI: 10.3290/j.cjdr.b5459617. Источник
5. Lee JK, Hwang JJ, Kim HC. Treatment of peri-invagination lesion and vitality preservation in an immature type III dens invaginatus: a case report. BMC Oral Health. 20:29. 2020. DOI: 10.1186/s12903-020-1008-x. Источник