Отсутствующий зачаток нижнего второго премоляра: сохранить временный моляр или закрывать пространство

При отсутствии зачатка нижнего второго премоляра здоровый временный моляр может оставаться функциональным много лет. Его удаление, напротив, может быть первым этапом закрытия пространства и избавить пациента от будущего протезирования. Ошибка возникает, когда решение принимают по одному снимку: «сменщика нет — зуб бесполезен» или «корни есть — оставим навсегда». Выбор требует одновременно оценить прогноз моляра, прикус, направление будущего перемещения и возможности завершить лечение.

Уточняют возраст, историю удаления и развития зубов, осматривают обе стороны, сопоставляют доступные снимки во времени. Поздняя минерализация второго премоляра может создавать ложное впечатление агенезии. В исследовании Abdul Jabbar2025 диагноз и раннее удаление рассматривались у детей 9–12 лет; авторы отдельно предостерегают от уверенного диагноза слишком рано. Снимок ребёнка младшего возраста не должен сам по себе запускать необратимое удаление здорового моляра.²

Панорамное исследование помогает увидеть всю систему: другие отсутствующие зубы, стадии развития вторых моляров, положение соседних премоляров. Прицельные снимки по показаниям уточняют корни временного зуба, кариозное поражение и периапикальные изменения. КЛКТ не требуется только для подтверждения уже ясно установленной агенезии. Дополнительное исследование должно отвечать на отдельный вопрос, меняющий лечение.

Фотографии и модели обеих дуг нужны до решения об удалении. Записывают нижнюю скученность или избыток места, средние линии, overjet и overbite, отношения моляров и клыков, контакты временного зуба и антагониста. При односторонней агенезии отдельно рассчитывают асимметрию. Возможность закрыть промежуток справа не означает, что симметричное удаление здорового зуба слева улучшит конечную окклюзию.

Стадию формирования корней оценивают по каждому соседнему зубу, а не по общей записи «сменный прикус». При задержанном развитии всего зубного ряда полезнее сравнить последовательные регистрации, чем ориентироваться на средний календарный срок прорезывания. Если прежнего снимка нет, а отсутствие зачатка сомнительно, время следующей проверки согласуют с ожидаемой диагностической пользой и сохранностью временного моляра.

Оценка временного моляра включает объём здоровых тканей и реставрируемость, состояние пульпы и периапикальных тканей, подвижность, длину и форму корней, степень резорбции, положение относительно окклюзионной плоскости и состояние межзубных контактов. Клинически целая коронка может сочетаться с короткими корнями; хорошо сохранённые корни не компенсируют нереставрируемую коронку или инфекцию.

Инфраокклюзия требует оценки динамики. Небольшое стабильное отставание и прогрессирующее погружение с наклоном соседей имеют разное значение. При подозрении на анкилоз сопоставляют высоту, подвижность и перкуторный звук с рентгенологическими данными. Изолированный металлический звук не заменяет весь диагноз. Тактика выраженной инфраокклюзии включает отдельное планирование вертикального дефекта и здесь не сводится к правилу по возрасту.

В полном профессиональном обзоре Pace-Balzan2023 подчёркнута вариабельность резорбции временных зубов без постоянного преемника. Некоторые утрачиваются в ожидаемое время, другие сохраняются во взрослом возрасте. Поэтому прогноз записывают как условный: что позволяет оставить зуб сегодня и какие изменения потребуют пересмотра решения. Назначение контроля превращает сохранение в лечебную стратегию, а не в откладывание выбора.⁵

AAPD относит к определяющим факторам возраст, окклюзию, скученность, глубину прикуса, профиль и объём кости. Практически это означает, что два ребёнка с отсутствующим 35 могут нуждаться в противоположных решениях. Один получает пространство для разрешения скученности; у другого то же удаление может усилить ретроклинацию нижних резцов и нежелательно углубить прикус.¹

При уже имеющихся промежутках и недостаточной поддержке губ закрытие требует особенно ясного распределения движения. Следует заранее определить, какая часть промежутка будет устранена мезиализацией моляров, а какая — перемещением передних зубов. Название аппарата этого не определяет. Если модель показывает нежелательную ретракцию или ухудшение средней линии, меняют опору, маршрут либо саму цель.

Что должно быть видно на сетапе

Моделируют оба варианта с одинаковой исходной целью для резцов. При закрытии отмечают конечные контакты первого премоляра с первым моляром, отношение верхних премоляров к этому укороченному нижнему сегменту и предполагаемое положение второго моляра. При сохранении или замещении показывают окончательный размер коронки и её антагониста. Так становится ясно, является ли предлагаемая щель действительно протетической потребностью или следствием незавершённой ортодонтической задачи.

При одностороннем отсутствии проверяют путь средней линии на каждом варианте. Односторонняя потеря широкой временной коронки может вызвать неравномерное распределение места между моляром, первым премоляром и фронтом. Если пациенту обещают сохранить совпадающие линии, в плане должны быть предусмотрены контроль опоры и способ оценки этого результата. Удаление с противоположной стороны рассматривают только как часть рассчитанного плана, а не как автоматическое выравнивание количества зубов.

Первым этапом устраняют активный кариес и восстанавливают очищаемые, функциональные контуры. Учитывают реальную высоту коронки и объём тканей: большая старая реставрация может определять прогноз сильнее, чем умеренная возрастная резорбция. Планируемое увеличение нагрузки или включение зуба в протетическую конструкцию обсуждают отдельно; сохранение зуба не автоматически делает его надёжной долговременной опорой.

Ширина временного второго моляра отличается от ширины будущего премоляра. Сохранение полной ширины может требовать согласования с верхним рядом и контактами. Если предлагается уменьшить коронку для создания премолярного пространства, сначала проверяют расположение пульпы, доступную толщину тканей и форму корней. Профессиональный обзор прямо указывает на риск потери витальности при таком преобразовании; произвольное сошлифовывание нескольких миллиметров с обеих сторон не является безопасным универсальным приёмом.⁵

Окклюзионное восстановление при небольшом отставании по высоте допустимо обсуждать только после оценки причин и стабильности положения. Оно не устраняет прогрессирующий анкилоз и не восстанавливает потерянную вертикальную кость. Если для контакта требуется всё более высокая реставрация, появился наклон соседних зубов или травма десны, нужно пересмотреть маршрут, а не последовательно наращивать одну коронку.

Пациенту объясняют резервный план ещё при хорошем состоянии зуба: что делать при переломе, нереставрируемом кариесе или ускоренной резорбции. Такой разговор не требует преждевременного удаления. Он позволяет заранее определить, будет ли потеря зуба поводом для закрытия пространства либо для временного и затем окончательного замещения, и избежать импровизированного решения при боли.

В карте раздельно фиксируют резерв корней и резерв коронки. Для первого сравнивают протяжённость и расположение резорбции на сопоставимых снимках; для второго — доступность изоляции, состояние краёв реставрации, трещины и возможность сформировать контакт. Такая запись помогает при смене врача понять причину изменения прогноза. Небольшая видимая резорбция сама по себе не требует эндодонтии, а пульпарная боль не объясняется одним отсутствием преемника.

Bjerklin2008 проследил 99 пациентов с сохранёнными нижними вторыми временными молярами от 12–13 лет до взрослого возраста. Хотя отсутствовали 149 премоляров, при двусторонней агенезии для анализа случайно выбирали только один временный моляр, чтобы единицы были независимыми. Утрачены 7 из 99 изученных зубов вследствие выраженной резорбции, инфраокклюзии или кариеса. Средний возраст последней регистрации составил 24 года 7 месяцев.³

Эти данные поддерживают сохранение подходящего зуба, но описывают отобранную наблюдательную группу. Они не сравнивают случайным образом сохранение с удалением, не доказывают пожизненную службу и не означают, что 92 из 149 зубов пережили наблюдение. Для конкретного взрослого пациента важнее текущее состояние его моляра и динамика, чем возрастной рубеж, после которого зуб якобы обязательно придётся заменить.

До вмешательства фиксируют целевые положения переднего и бокового сегментов и необходимость последующей активной ортодонтии. Раннее удаление до прорезывания второго постоянного моляра может использовать его развитие для уменьшения пространства. Однако ожидаемое самопроизвольное перемещение не заменяет расчёт конечного прикуса. Важны не только возраст, но и стадия развития, исходная окклюзия и допустимость наклона соседей.

При удалении предусматривают сохранение окружающей кости и оценку формы корней; выраженный анкилоз меняет сложность вмешательства. После заживления контролируют ширину и распределение промежутков, наклон первого моляра и первого премоляра, положение резцов и контакт с антагонистами. При неблагоприятном наклоне или смещении средней линии переходят к управляемому движению, не ожидая, что оставшаяся щель автоматически исчезнет правильно.

Активное закрытие требует достаточной опоры и контроля корней. Если вся сила расходуется на ретракцию переднего сегмента, а требовалась мезиализация моляра, меняют механику. Если коронки сблизились раньше корней, этап не завершён: проверяют возможность выпрямления и функциональный контакт. Конкретные силы и размеры проволоки выбирают для используемой системы и геометрии; универсального режима «закрыть место отсутствующего 35» нет.

Для оценки дрейфа используют воспроизводимые модели или сканы. Измеряют отдельно промежуток между моляром и премоляром и щель перед первым премоляром; их сумма лучше описывает оставшуюся задачу, чем один дистальный участок. Одновременно сравнивают ротацию моляра и положение контактов. Исчезновение дистальной щели с появлением новой мезиальной не равно полному закрытию пространства всей половины дуги.

Если постоянный второй моляр уже прорезался, результаты раннего перехватывающего удаления из описанного РКИ не переносят напрямую. У взрослого без выраженной скученности естественный дрейф не является предсказуемой заменой активной мезиализации. Полный план должен учитывать продолжительность, пародонтальные ограничения и доступную опору; при слишком большой лечебной нагрузке сравнивают вариант замещения с сохранением приемлемого моляра.

В рандомизированном split-mouth исследовании 2025 года 40 детям 9–12 лет с двусторонней агенезией на одной стороне выполняли обычное удаление временного моляра, на другой — гемисекцию. У всех вторые постоянные моляры ещё не прорезались. Исключали класс II:2 и выраженную генерализованную разреженность. Среднее наблюдение составило 4,2 года; выбывших не было. Это сравнение двух способов удаления у уже выбранных для него детей, а не доказательство преимущества удаления над сохранением.²

В исследовательском протоколе сначала удаляли дистальную коронково-корневую часть, оставляя мезиальную без эндодонтического лечения; измеряли промежуток каждые 8 недель и удаляли остаток при его уменьшении менее 2 мм. Этот метод проверял гипотезу управляемого дрейфа. Он не стал предпочтительной рекомендацией: боль в оставшемся сегменте зарегистрирована у 9/40 детей против послеэкстракционных жалоб у 2/40 на стороне обычного удаления.

Остаточный промежуток между первым моляром и первым премоляром составил 2,04±1,67 мм после гемисекции и 2,39±1,86 мм после удаления, p≈0,053. Общего преимущества по остаточным пространствам или наклону зубов не обнаружили. Гемисекция потребовала больше визитов и затрат. Для сходной группы авторы предпочитают обычное удаление; теоретическое сохранение кости не компенсирует отсутствие показанного клинического выигрыша.

Следующая публикация той же команды изучала зубоальвеолярные изменения у тех же 40 детей, сопоставляя их с 29 историческими контролями. Внутри группы после удаления overbite увеличился в среднем на 0,43±1,02 мм, overjet — на 0,55±1,48 мм. Это не второе независимое рандомизированное сравнение удаления и сохранения: контроль был историческим, а способы удаления рандомизировали лишь между сторонами.⁴

Практический смысл — оценивать изменение резцов и прикуса даже при хорошем сокращении промежутка. Исходно выраженный глубокий прикус не входил в эту выборку; ожидать у такого ребёнка столь же небольшого изменения нельзя. Если глубина перекрытия нарастает или нижние резцы уходят кзади вопреки плану, пересматривают опору и вертикальный контроль, а не считают уменьшение щели достаточным успехом.

При плохом прогнозе временного моляра и нежелательном закрытии место готовят совместно с восстановительным врачом. Требуются подходящие коронковая ширина и межкорневое пространство, высота прикуса и объём тканей. Широкая щель между коронками может скрывать сходящиеся корни. Возможность имплантации определяют для конкретной конструкции и после оценки роста; единственный календарный возраст не подтверждает завершение развития.

После удаления предусматривают временное замещение и удержание. Удалённый зуб не сохраняет альвеолярный гребень сам по себе; длительный пустой промежуток может изменить будущие возможности. Адгезивная или съёмная конструкция, имплантация после подходящей оценки и иные варианты имеют разные требования к соседним зубам и обслуживанию. Их выбирают до окончания ортодонтии, а не после дебондинга с неподходящими корнями.⁵

Критерии готовности к передаче восстановительному врачу

Перед снятием аппарата восстановительный врач подтверждает размер предполагаемой конструкции, положение соседних корней, межокклюзионное пространство и доступность очищаемых контактов. Если требуется коррекция, её выполняют до дебондинга. Согласование только по ширине верхней части промежутка оставляет риск повторной ортодонтии. В письменной передаче указывают, как удерживается место и кто отвечает за временную конструкцию до окончательного этапа.

Если временный моляр внезапно заболел во время ожидания, сначала устанавливают источник боли и возможность восстановить зуб; не продолжают прежний многолетний план без пересмотра. При нарастающем отёке, нарушении открывания рта или системном ухудшении требуется срочная оценка инфекции. Вопрос о пространстве решают вместе с устранением очага, но ортодонтическая цель не оправдывает задержку необходимой помощи.

Дополнительный клинический материал

Трёхэтапная панель из связанной поздней публикации: первые два кадра повторяют ранее опубликованный пример гемисекции, третий добавляет контроль закрытия пространства. Прежняя двухкадровая версия заменена этой полной панелью, чтобы не показывать одинаковые изображения дважды.

Для сохранённого моляра при последующих осмотрах сравнивают высоту, контакты, подвижность, кариес и состояние реставраций; снимки назначают по клиническому вопросу и риску, используя исходную регистрацию для сравнения. Ускоренная резорбция, прогрессирующая инфраокклюзия, инфекция или утрата реставрируемости требуют нового решения. Отсутствие жалоб не исключает постепенного ухудшения опоры и пространства.

Для закрытого промежутка проверяют не только контакт коронок, но и положение корней, устойчивость сегмента, гигиену, средние линии и контакты антагонистов. При незавершённом росте продолжают следить за развитием прикуса. Если выбрано замещение, контроль включает целость временной конструкции, сохранение необходимого места и готовность тканей к следующему этапу. Успех — функциональный результат с понятным обслуживанием, а не сам факт сохранения или удаления временного зуба.

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Management of the Developing Dentition and Occlusion in Pediatric Dentistry. 2024. Источник
2. Abdul Jabbar S, Nawaia S, Rughwani V, Hansen K, Naoumova J. Hemisection versus conventional extraction as interceptive treatment in congenitally missing mandibular second premolars: a randomised controlled split-mouth trial. European Journal of Orthodontics. 47(4):cjaf043. 2025. DOI: 10.1093/ejo/cjaf043. Источник
3. Bjerklin K, Al-Najjar M, Kårestedt H, Andrén A. Agenesis of mandibular second premolars with retained primary molars. A longitudinal radiographic study of 99 subjects from 12 years of age to adulthood. European Journal of Orthodontics. 30(3):254–261. 2008. DOI: 10.1093/ejo/cjn027. Источник
4. Nawaia S, Al-Taai N, Abdul Jabbar S, Hansen K, Naoumova J. Dentoalveolar changes following extraction of mandibular primary second molars in patients with congenitally missing second premolars—a longitudinal randomized controlled trial. European Journal of Orthodontics. 47(6):cjaf095. 2025. DOI: 10.1093/ejo/cjaf095. Источник
5. Pace-Balzan A, Chatzipantelis A, Dunn KJ, Charan G, Ashley MP. Restorative dentistry clinical decision-making for hypodontia: complex cases. British Dental Journal. 235(7):489–495. 2023. DOI: 10.1038/s41415-023-6324-5. Источник