Атравматичное восстановительное лечение у ребёнка: показания и техника ART

ART сочетает доступное ручным инструментам удаление размягчённых кариозных тканей и закрытие полости адгезивным материалом, обычно высоковязким стеклоиономерным цементом. Метод полезен, когда можно сформировать доступ, надёжный периферический край и сохранить поле от загрязнения. Он не означает «положить СИЦ на любой кариес без диагностики» и не гарантирует безболезненность каждой манипуляции.

Подходит доступная полость без признаков инфекции пульпы, в которой ручной инструмент позволяет очистить периферию и разместить материал. Наиболее предсказуемы ограниченные одноповерхностные восстановления; проксимальный контакт и нагруженный краевой гребень усложняют задачу. Свищ, абсцесс, экспозиция пульпы, боль с подозрением на пульпарное заболевание и невосстановимая коронка требуют другого лечебного пути.¹

Осмотрите после очистки, оцените симптомы, доступность краёв, опору эмали, окклюзионную нагрузку и возможность изоляции. Для глубины/проксимального поражения снимок по показаниям может изменить диагноз. Не выбирайте ART только потому, что ребёнок боится бора: сопротивление ручной экскавации и невозможность контролировать поле также ограничивают метод. При боли остановитесь и пересмотрите обезболивание и план, а не продолжайте под лозунгом «атравматичности».

СИЦ имеет химическую адгезию и выделяет фторид, но не компенсирует отсутствующий нагруженный бугор или загрязнённый край. При большой многоповерхностной полости сравните с покрытием коронкой, включая Hall при соответствующем отборе. Временное промежуточное закрытие и окончательная реставрация должны быть названы в карте разными целями.¹³

В строгом понимании ART кариозные ткани удаляют ручными инструментами. Если для доступа и экскавации использовали бор, а затем поставили стеклоиономер, это может быть обоснованной минимально инвазивной реставрацией, но не тем же исследовательским вмешательством. И наоборот, отсутствие бора не делает любую временную пломбу полноценным ART: важны периферический барьер, адекватный объём и защита соседних уязвимых фиссур.¹⁵

AAPD отдельно описывает interim therapeutic restoration, ITR, как промежуточную помощь: контроль нескольких открытых полостей до окончательного лечения, этап адаптации ребёнка или закрытие прорезывающегося моляра при неудовлетворительной изоляции. Здесь допустимы ручные или вращающиеся инструменты, но нужно заранее определить дальнейший этап. Запись «поставлен СИЦ» не объясняет, считается ли помощь окончательной и кто обязан пересмотреть зуб.⁶

SMART добавляет SDF к восстановлению и потому требует отдельного согласия на изменение цвета, оценки противопоказаний и совместимости последовательности. ART без серебра не является неудачным SMART; добавление серебра также не исправляет тонкий краевой гребень или неправильно установленную матрицу. В приведённом ниже исследовании проверялись клинические реставрационные исходы, а не одна только бактериальная активность. Метод и конечную точку нужно обсуждать вместе.

Для небольшой окклюзионной полости вопрос преимущественно в доступе и герметичности. Для окклюзионно-проксимальной добавляются удержание матрицы, придесневой край, контакт, объём материала в краевом гребне и нагрузка. Если эти условия обеспечить нельзя, фраза «ART хорошо работает у детей» не даёт основания переносить результат одноповерхностной реставрации на широкую полость с утраченными буграми. До экскавации определите, какие ткани будут удерживать и защищать материал.

Это последнее различие прямо отражено в IFU FujiIXGP: ClassI/II временных зубов указаны как показание, а для постоянных — ненагружаемые ClassI/II или промежуточная/базовая часть в нагруженной ситуации. Тактика с будущим покрытием и полноценное окончательное восстановление — разные обещания пациенту. Инструкция также не разрешает прямое покрытие пульпы этим цементом.²

Нужны хорошее освещение, зеркало, ложковидные экскаваторы подходящего размера, ручной инструмент для доступа/неподдерживаемой эмали, пинцет, ватные шарики и валики, вода, матрица/клин для проксимальной полости, материал, таймер и средство защиты его поверхности. Высоковязкий реставрационный СИЦ не равен жидкому фиксирующему цементу. Замена порошка/жидкости разными продуктами или произвольное разбавление смеси делает результат непредсказуемым.¹²

Расположите ребёнка так, чтобы видеть всю периферию. Обновляйте валики до их переполнения и удаляйте слюну без травмирования десны. «Материал переносит влагу» не означает допустимость крови и постоянного поступления слюны. Если удержать поле невозможно, лучше изменить способ защиты зуба, чем закончить заведомо негерметичное восстановление.

1. Очистите поверхность. Удалите налёт и остатки пищи влажными шариками, затем получите видимость.
2. Создайте доступ. При необходимости осторожно расширьте вход ручным инструментом, обеспечивая опору и контроль. Не выламывайте большой участок эмали вслепую.
3. Очистите периферию. Удаляйте размягчённый дентин экскаватором, чтобы получить ткани, пригодные для герметичного края. Уберите тонкую неподдерживаемую эмаль.
4. Перейдите ко дну осторожно. Вблизи пульпы подход отличается от периферии: не добивайтесь твёрдого дна ценой экспозиции. Исследовательский ART протокол предусматривает удаление полностью мягкой деминерализованной ткани в этой зоне.
5. Очистите и проверьте полость. Оцените край, глубину, отсутствие непредусмотренной экспозиции. При её возникновении нужен новый диагноз и план пульпотерапии.
6. Сформируйте проксимальную границу. Матрица должна воспроизводить контур, клин — поддерживать её в придесневой зоне без повреждения тканей.

Эти этапы подробно описаны в дополнительном протоколе школьного РКИ Araujo и соавторов. Там использовали капсульный EQUIAForte; ниже дан отдельный пример параметров ручного FujiIXGP. Их смешивать нельзя: одинаковое слово«СИЦ»не означает одинаковые рабочие времена.³

Тактильная цель на периферии и у пульпы различается

Начинайте там, где лучше виден эмалево-дентинный край: удаление мягких тканей здесь создаёт основу барьера и позволяет оценить реальный вход. Выбирайте экскаватор, рабочая часть которого помещается в полость и позволяет контролировать движение. Слишком крупный инструмент требует неконтролируемого рычага; слишком маленький может концентрировать давление на тонком дне. Упор пальцев и контролируемое движение важнее стремления закончить манипуляцию одним сильным усилием.

У пульпарной стенки нельзя требовать того же ощущения твёрдости, что у периферического края. Полный первичный протокол Hesse различает очищение эмалево-дентинного соединения и осторожное удаление только полностью мягкой деминерализованной ткани у пульпы. Это не команда добиваться светлого одинакового цвета во всей полости. Если при расширении доступа выясняется неожиданно большая глубина, остановитесь, переоцените диагноз и возможность окончательного закрытия, вместо того чтобы продолжать ради заранее выбранной аббревиатуры.⁵

В малом исследовании ART/SMART авторы, напротив, описывали достижение более плотного дентина на дне у отобранных не очень глубоких поражений. Нельзя брать именно этот тактильный конец экскавации как правило для любой глубокой полости: глубокие дефекты исключались. В рутинной работе фиксируют клиническую ситуацию и причину селективного сохранения тканей, чтобы другой врач не принял их за случайно пропущенный участок.⁴

Проксимальная полость: матрица готова до смеси

В исследовательском ART протоколе используют заранее изогнутую матричную полоску и клин, поддерживающий её под контактным пунктом у десны. До кондиционирования проверьте прилегание придесневого края, доступ для внесения и возможность удаления системы после схватывания. Если клин вызывает кровь, сначала устраните травмирующий фактор и восстановите поле; цемент не должен использоваться для заполнения щели между неправильно установленной матрицей и зубом.⁵

После восстановления отсутствие нависания и свободное проведение флосса важны, но свободно проваливающийся флосс тоже может означать отсутствующий контакт. Оцените контакт по условиям конкретного прикуса, контур и удержание пищи. Если ребёнок сразу после пломбирования не может очистить участок или в нём задерживается пища, профилактическая рекомендация без коррекции формы не решит причину.

Для примера взята европейская IFUGC Fuji IX GP Powder/Liquid,23471/ND 3501, редакция 01/2024. Это не FAST, EXTRA или капсульная версия. До замешивания должны быть готовы полость, матрица, изоляция и инструмент внесения: рабочее время начинается при соединении компонентов, а не после завершения их перемешивания.²

Перенесите смесь без включения пузырей, адаптируйте к полости и сформируйте контур; матрица удерживает проксимальную часть. Не растягивайте подсохший материал инструментом и не добавляйте жидкость к теряющей блеск смеси для продления времени. При окончательной обработке восстановите свободное прохождение флосса и проверьте окклюзию. Избыточный высокий контакт ускоряет разрушение, а нависающий край затрудняет очистку.

В IFU предусмотрены GCFujiVarnish или GCFujiCoatLC; после окончательной обработки — повторная защита. Для FujiCoatLC указано 10 секунд световой полимеризации, для G-CoatPlus —20 секунд. Это времена разных покрытий, их не суммируют и не назначают любому лаку. Для ART без электричества важно заранее выбрать совместимое самотвердеющее/высыхающее покрытие, а не обнаружить необходимость лампы после внесения цемента.²

Почему 2 минуты рабочего времени не начинаются после замешивания

Для ручного FujiIXGP первые 25–30 секунд уже заняты смешиванием внутри двухминутного окна при 23°C. До дозирования поэтому готовят поле, матрицу, кондиционированную поверхность и инструмент. Более высокая температура сокращает оставшееся время; универсальная добавочная минута «для ART» в IFU отсутствует. Если нужную порцию невозможно внести и адаптировать вовремя, приготовьте новую смесь вместо изменения соотношения порошка и жидкости.²

Дозирование тоже является частью прочности: флакон порошка слегка постукивают о руку, не встряхивают и не переворачивают; ровная мерка и вертикальная капля уменьшают вариабельность. «Густой по ощущениям» материал не доказывает нужного соотношения. Закройте флаконы сразу после дозирования; чужая жидкость, вода вместо неё или компоненты другого СИЦ не предусмотрены инструкцией. При нескольких реставрациях каждую порцию готовят с контролем её собственного рабочего окна.

Кондиционер и защита: не воспроизводить старый опыт вместо IFU

Первичный протокол 2016 года для капсульного EQUIAForte описывает 10-секундное смешивание, начало выдачи не позднее 10 секунд после него, пальцевое давление с отведением пальца в сторону через несколько секунд и покрытие G-CoatPlus с засвечиванием отдельных поверхностей. Это воспроизводимое описание исследованного варианта. Оно не меняет дозирование ручного FujiIXGP и не превращает несколько секунд пальцевой адаптации в обязательные 30 секунд для любого продукта.⁵

А в работе SMART использовали разбавленную жидкость материала для кондиционирования. Такой исследовательский шаг не является общей инструкцией для любого цемента. Для выбранного в этой главе ручного FujiIXGP приведены названные кондиционеры с 10/20 секундами и тщательным смыванием. После смывания убирают избыток воды, сохраняя влажный блеск; пересушенный дентин и лужа воды — разные ошибки, одинаково не соответствующие цели.²⁴

При контроле запишите сохранность материала, протяжённость краевого дефекта, износ, контакт и симптомы. Полностью выпавшая реставрация с мягким активным дентином требует иной реакции, чем небольшая ремонтируемая потеря края без активности. Свищ, припухлость и пульпарные симптомы — основание пересмотреть диагноз. Периодичность наблюдения выбирают по активности кариеса и возможностям семьи; ART не отменяет профилактического сопровождения.

Решение на контроле: сохранить, ремонтировать или менять метод

Сначала отделите биологическое осложнение от механической утраты. При свище, отёке, самопроизвольной боли или подозрении на инфекцию пульпы установка новой порции СИЦ без диагностики неприемлема. При локальном ремонтируемом дефекте и здоровом зубе можно обсуждать восстановление барьера; при широкой утрате и повторном разрушении краевого гребня требуется пересмотр конструкции. Цель не в том, чтобы как можно дольше оставить старую пломбу любой ценой, а в восстановлении безопасной функции.

Порог 0,5 мм на фотографиях — критерий конкретного исследования, а не граница между «лечить» и «не лечить» для всех зубов. Небольшой дефект с активным мягким дентином может быть существеннее большего стабильного участка без активности. Оцените доступность очистки, контакт, накопление налёта, качество оставшегося материала и возможность герметичного ремонта. Полностью утраченная реставрация с твёрдым дном всё равно означает потерю части восстановленной формы; отсутствие активного кариеса не возвращает контакт и нагрузочную прочность.

При повторной неудаче проверьте по порядку доступ и край, материал/соотношение, время внесения, загрязнение, матрицу и нагрузку. Такая последовательность позволяет исправлять причину: изменение цвета дентина или обещание «более фтористого цемента» не устраняет разрушение от недостаточного объёма материала. Для многоповерхностного временного моляра повторное обсуждение коронки бывает рациональнее бесконечной замены той же конструкции.²⁶

В коротком split-mouth РКИ 2026 года включили 34 ребёнка; к шести месяцам доступны 68 моляров у 32 детей. Успех по принятым критериям составил 23/34(67,6%)для ART и 24/34(70,5%)для SMART с предварительным SDF, p=0,663. Различие неубедительно и не доказывает эквивалентность. Один оператор выполнял лечение и контроль; ослепление ограничивало окрашивание SDF. Короткий срок и несколько зубов у ребёнка также ограничивают вывод.⁴

Для окклюзионно-проксимальных дефектов другое школьное РКИпоказало 36-месячную выживаемость ART 32,7%против Hall 93,4%. Условия, размер полости, система материала и определение успеха отличаются от шестимесячной работы. Эти проценты не следует складывать в одну «среднюю эффективность ART»или переносить на каждую одноповерхностную полость.³

Законченный ART приём включает не только материал в полости, но и объяснение ограничений нагрузки, записанный контроль и план ежедневной очистки/фторидной профилактики. Если клиническая задача требует надёжного краевого гребня, а повторное восстановление постоянно разрушается, нужно сменить конструкцию, а не бесконечно повторять тот же способ внесения.

В исследовании ART/SMART оценивали наличие материала, краевой дефект, износ, активность кариеса и признаки пульпарной патологии. Разные причины неудачи требуют разного клинического ответа. Отсутствие статистически значимой разницы между группами при 68 реставрациях за 6 месяцев не доказывает равную долговечность и не исключает меньшего эффекта, который работа не могла надёжно обнаружить. Один ребёнок получал разные вмешательства, поэтому зубы нельзя безоговорочно трактовать как независимых пациентов.⁴

Для промежуточной реставрации успехом может быть стабилизация до следующего запланированного этапа. Но такой этап должен состояться: AAPD предупреждает, что раннее уменьшение кариесогенной флоры после ITR без дальнейшего лечения и профилактики не означает устойчивого контроля заболевания. Осмотр включает не только обработанный зуб, но и новые поражения, возможность семейной гигиены и необходимость изменения окончательного плана.⁶

1. Gustavo Fabián MOLINA; Ricardo Juan CABRAL; Jo E. FRENCKEN. The ART approach: clinical aspects reviewed Journal of Applied Oral Science. 17(spe):89–98; 2009. Источник · DOI: 10.1590/S1678-77572009000700016.
2. GC Corporation; GC Europe N.V.. GC Fuji IX GP Powder/Liquid: Instructions for Use. Last revised 01/2024. 23471/ND3501 Официальная европейская инструкция; 2024. Источник.
3. Mariana Pinheiro Araujo; Nicola Patricia Innes; Clarissa Calil Bonifácio; Daniela Hesse; Isabel Cristina Olegário; Fausto Medeiros Mendes; Daniela Prócida Raggio. Atraumatic restorative treatment compared to the Hall Technique for occluso-proximal carious lesions in primary molars; 36-month follow-up of a randomised control trial in a school setting BMC Oral Health. 20:318; 2020. Источник · DOI: 10.1186/s12903-020-01298-x.
4. Sana K. Solh; Ahmed A. Holiel; Ahmad S. Tarabaih. Atraumatic Versus Silver‐Modified Atraumatic Restorative Treatment in Primary Molars: A Randomized Clinical Trial on Minimally Invasive Caries Management and Oral Health‐Related Quality of Life Clinical and Experimental Dental Research. 12(1): e70299; 2026. Источник · DOI: 10.1002/cre2.70299.
5. Daniela Hesse; Mariana Pinheiro de Araujo; Isabel Cristina Olegário; Nicola Innes; Daniela Prócida Raggio; Clarissa Calil Bonifácio. Atraumatic Restorative Treatment compared to the Hall Technique for occluso-proximal cavities in primary molars: study protocol for a randomized controlled trial Trials. 17:169; 2016. Источник · DOI: 10.1186/s13063-016-1270-z.
6. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Interim Therapeutic Restorations (ITR). Latest Revision 2022 The Reference Manual of Pediatric Dentistry:116–117; 2025. Источник.